Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnosetidspunkt

Klageren havde en forsikring med dækning ved udvalgte kritiske sygdomme i Lægernes Pensionskasse og klagede over selskabets afvisning af at yde dækning for en anmeldt kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren fik hjertestop den 15. december 2014 og blev efterfølgende genoplivet. Han fik konstateret dilateret kardiomypati og fik indopereret en pacemaker den 19. december 2014. Parterne var enige om, at diagnosen ikke var dækningsberettigende ifølge de forsikringsbetingelser, der var gældende på diagnosetidspunktet. Klageren mente dog, at han var berettiget til dækning, da selskabet i november 2014 besluttede, at diagnosen skulle være dækningsberettigende, og at ændringen trådte i kraft den 1. januar 2015.

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at det var diagnosetidspunktet, der var afgørende.

Klageren anførte, at han den 15. december 2014 fik hjertestop og efterfølgende fik diagnosen dilateret kardiomyopati. Han mente, at inklusionen af hans sygdom burde have en opsættende virkning, således at den trådte i kraft fra den dag, beslutningen blev taget i Lægernes Pensionskasse.

Selskabet anførte, at medlemmet havde ansøgt om udbetaling af forsikringssummen i december 2014 efter forsikringen "Dækning ved udvalgte kritiske sygdomme". Ansøgningen vedrørte diagnosen i Forsikringsbetingelserne version 2014 § 4, litra D, Hjerteklapfejl - med behov for operation. Ansøgningen blev afslået, da betingelserne i den nævnte bestemmelse ikke var opfyldt. Selskabet anførte endvidere, at uenigheden skyldtes, at Pensionskassen pr. 1. januar 2015 ændrede forsikringsbetingelserne for forsikringen "Dækning ved udvalgte kritiske sygdomme", hvor der bl.a. blev indført dækning for en ny diagnose i § 4 litra S, Livstruende rytmeforstyrrelser - med indoperation af ICD-enhed (hjertestøder). Selskabet fastholdt, at medlemmets ansøgning var behandlet i henhold til Forsikringsbetingelser version 2014, da diagnosen var stillet i 2014.

Nævnet fandt, at da klagerens diagnose ikke var omfattet af forsikringsbetingelserne på diagnosetidspunktet, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning. Det forhold, at selskabet før diagnosetidspunktet havde vedtaget en vilkårsændring, der dækkede klagerens diagnose i de betingelser, der trådte i kraft pr. 1/1 2015, kunne ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.