Afgørelse om afslag på dækning for kritisk sygdom efter tidligere PCI-behandling

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme i PensionDanmark og klagede over selskabets afslag på dækning for en anmeldt kritisk sygdom. Selskabet afviste dækning, da klageren tidligere havde fået stillet en diagnose inden for samme diagnosegruppe, før forsikringen trådte i kraft.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1961, anmeldte den 29. oktober 2014, at han den 23. oktober 2014 havde haft en blodprop i hjertet og var blevet PCI-behandlet i 2008.
• Lægelige journaler viste, at klageren i 2008 blev indlagt med angina pectoris og fik foretaget PCI-behandling. I 2014 blev han indlagt med en blodprop i hjertet og fik foretaget PCI med stentning.
• Selskabet afslog dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 10 og § 15, stk. 5, idet den tidligere diagnose var stillet før forsikringens ikrafttræden, og at der var tale om samme diagnosegruppe.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at PCI-behandlingen i 2008 skyldtes for højt blodtryk og ikke en blodprop, og at forsikringen først blev oprettet i december 2009. Han mente derfor ikke, at behandlingen i 2008 burde tages i betragtning.
• Klageren ønskede, at selskabet skulle se bort fra den første PCI-behandling, da der ikke havde været en blodprop.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at PensionDanmark er et arbejdsmarkedsrelateret pensions- og livsforsikringsselskab i medfør af Bekendtgørelse af lov om finansiel virksomhed § 307.
• Selskabet henviste til, at bestyrelsen har besluttet ikke at indhente helbredsoplysninger ved indtræden i ordningen, men at medlemmets helbredsforhold fra før indtræden godt kan have betydning for retten til udbetaling.
• Selskabet fastholdt, at klageren ikke var berettiget til udbetaling, da begge diagnoser henhørte under samme diagnosegruppe, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5. Det er irrelevant, om der var en blodprop i 2008, da begge diagnoser falder ind under diagnosegruppe 2.

Nævnet fandt, at klagerens diagnose fra 2014 opfyldte betingelserne for diagnosegruppe 2, punkt 2a i forsikringsbetingelserne. Da klageren allerede i 2008 havde fået foretaget en PCI-behandling, som opfyldte diagnosebetingelserne i forsikringsbetingelsernes diagnosegruppe 2, punkt 2d, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at udbetale dækning for kritisk sygdom i 2014, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5. Klagerens argument om, at PCI-behandlingen i 2008 ikke var forårsaget af en blodprop, ændrede ikke nævnets vurdering. Derfor blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.