Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerteklapoperation

Klageren søgte om udbetaling af forsikringssum for kritisk sygdom efter en hjerteklapoperation i maj 2016. AP Pension afviste udbetalingen, da klageren tidligere havde fået indopereret en mekanisk hjerteklap i 2005 og udskiftet den i 2007. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 41, stk. 1 og 2, som undtager dækning, hvis forsikrede tidligere har fået diagnosticeret samme kritiske sygdom.

Klagerens argumenter

• Klageren anførte, at forsikringsbetingelserne ikke er opdateret med faktuel viden og tilgængelige epikriser.
• Han mente, at der ikke er en faglig begrundelse for at give kræft, leukæmi og lymfomer en særstilling i forhold til hjertesygdomme i forsikringsbetingelsernes § 41, stk. 1 og 4.
• Klageren fremhævede, at der var gået mere end 10 år mellem operationerne for utæt hjerteklap, da operationen i 2007 skyldtes en infektion og ikke en utæthed.

AP Pensions argumenter

• AP Pension fastholdt, at de i forsikringsbetingelserne afgrænser, hvad der dækkes under forsikringen, og at præmien fastsættes herefter.
• Selskabet henviste til, at det følger klart af § 41, stk. 1 og 2, at klageren ikke har krav på udbetaling, da han inden forsikringens begyndelse har fået stillet samme diagnose.
• AP Pension bestred, at der ikke er en faglig begrundelse for at behandle kræft, leukæmi og lymfomer anderledes end hjerteklapoperationer, da der er en risiko for, at der bliver behov for en ny hjerteklapoperation, hvis man først har fået én.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold. Nævnet finder, at AP Pension med rette har afvist at udbetale summen ved kritisk sygdom, da klageren tidligere har fået foretaget hjerteklapoperationer i 2005 og 2007. Nævnet har ikke grundlag for at pålægge selskabet at ændre forsikringsbetingelserne.