Ankenævnet for Forsikring: Dækning for kritisk sygdom (kræft) og karensperiode

Nævnet lægger vægt på, at klagerens kræftsygdom har vist symptomer før karensperiodens udløb. Cysten blev fundet under klagerens graviditet i 2023, og den 15. april 2024 fik klageren oplyst, at cysten skulle fjernes. Vævsprøver udtaget under operationen den 21. maj 2024 viste kræftforandringer. Det er uden betydning, om klageren havde viden om, hvilken sygdom hun havde, så længe hun var vidende om symptomerne.

Nævnet finder derfor, at selskabets afgørelse om at afvise dækning er korrekt, da sygdommen viste symptomer inden for karensperioden. Klagerens øvrige anbringender, herunder at størstedelen af cyster er uden kræft, kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Klagerens Sygdomsforløb

• 23. februar 2023: Klageren konsulterede sin praktiserende læge på grund af længerevarende maveproblemer, herunder oppustethed og skiftende afføring. Lægen mistænkte en betændelsestilstand i tarmen og henviste til koloskopi og gastroskopi.
• April/Maj 2023: Klagerens symptomer forværredes, og han oplevede opkast og et vægttab på 10-12 kg.
• 10. maj 2023: En undersøgelse viste betændelsestilstand i blindtarmen, og klageren blev henvist til sygehus for yderligere undersøgelse. Journalnotater fra denne dato og den 11. maj 2023 beskriver fund af ventrikelretention, tegn på periappendikulær absces, og CT-skanninger viste mistanke om malign sygdom med multiple karcinomatoseelementer og metastaser.
• 12. maj 2023: Under en laparoskopisk appendektomi blev der fundet mindre carcinoseelementer (kræftforandringer).
• 24. maj 2023: Klageren modtog den endelige diagnose for tarmkræft.
• 5. juni 2023: Klageren anmeldte skaden til forsikringsselskabet med anmodning om udbetaling af forsikringssummen på 125.000 DKK.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Argumenter

Klageren påstod, at han var berettiget til forsikringssummen og anførte følgende:

• De symptomer, han oplevede før karensperiodens udløb (oppustethed, mavesmerter, vægttab), blev af både ham selv og hans læge tilskrevet en betændelsestilstand i tarmen og en sprængt blindtarm. Disse symptomer forsvandt fuldstændigt efter antibiotikabehandling, hvilket ifølge klageren bekræftede, at de ikke var kræftrelaterede.
• Kræftdiagnosen blev først stillet den 24. maj 2023, hvilket er efter karensperiodens udløb den 15. maj 2023.
• Der var ingen klar medicinsk dokumentation for en forbindelse mellem symptomerne før karensperioden og den senere kræftdiagnose. Lægerne opfattede ikke symptomerne som kræftrelaterede før karensperiodens udløb.
• Forsikringen for kritisk sygdom blev ikke aktivt opsøgt af klageren, men blev tilbudt og tilkøbt efter kontakt fra Alm. Brand Forsikring, hvilket klageren mente gjorde afvisningen urimelig.

Selskabets Argumenter

Alm. Brand Forsikring fastholdt sin afvisning af dækning og anførte følgende:

• Ifølge forsikringsbetingelserne er der ikke dækning for sygdomme, der har vist symptomer eller er diagnosticeret inden for de første tre måneder efter forsikringens ikrafttræden.
• Journalmaterialet beskrev symptomer på tarmkræft, herunder oppustethed, mavesmerter, vekslende afføring og stort vægttab, inden karensperioden udløb den 15. maj 2023.
• Ved en kikkertundersøgelse den 12. maj 2023 (inden karensperiodens udløb) blev der fundet kræftforandringer.
• Det er uden betydning for vurderingen, at klageren ikke var bevidst om, at symptomerne skyldtes tarmkræft.