Afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet symptomer i karensperiode

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning under en forsikring for kritiske sygdomme.

Sagens baggrund

Klageren tegnede en forsikring for kritiske sygdomme den 24. februar 2021 med en karenstid på tre måneder. Den 8. juni 2021 gennemgik klageren en bypassoperation på grund af forsnævring af kranspulsåren og anmeldte dette som en kritisk sygdom til Alm. Brand Forsikring A/S.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at han ikke havde symptomer på kritisk sygdom, der krævede bypassoperation eller ballonudvidelse, inden for karenstiden. Han henviser til, at Akut Koronart Syndrom (AKS) blev afkræftet ved en undersøgelse på sygehuset den 7. april 2021, og at han blev udskrevet fuldstændig velbefindende. Klageren fik først mistanke om en alvorlig sygdom efter en CT-scanning den 25. maj 2021, som var uden for karenstiden. Han forventer, at forsikringssummen udbetales.

Selskabets påstand: Alm. Brand Forsikring A/S afviser udbetalingen med henvisning til, at sygdommen har vist symptomer i karenstiden. Selskabet anfører, at selvom AKS blev afkræftet den 7. april 2021, betyder det ikke, at grundsygdommen 'åreforkalkning i kranspulsårerne' blev afkræftet. Selskabet mener, at klageren havde symptomer forenelige med forsnævring af kranspulsåren allerede den 7. april 2021 og en uge forinden, hvilket er inden for karenstiden. Disse symptomer, herunder knugende brystsmerter med udstråling til venstre arm, førte til yderligere undersøgelser, der senere bekræftede åreforkalkning.

Relevant dokumentation og forløb

• 7. april 2021: Klageren søger lægekontakt grundet knugende brystsmerter. Indlægges samme dag til udredning for AKS, som afkræftes. Udskrives med plan om CT-hjerteskanning på mistanke om forsnævring af kranspulsåren.
• 25. maj 2021: CT-hjerteskanning viser betydelig koronarsygdom (åreforkalkning i alle tre koronarkar).
• 8. juni 2021: Klageren får foretaget en bypassoperation.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Det er derfor klageren, som skal bevise, at han opfylder betingelserne for at få dækning ved visse kritiske sygdomme.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssum ved kritisk sygdom.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af journalnotater fra 7/4 2021 og 8/4 2021 fremgår, at klageren havde knugende brystsmerter centralt i brystet med udstråling til venstre arm. Dette må efter nævnets vurdering anses for at være symptomer på åreforkalkning i kranspulsårerne i karensperioden.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren blev henvist til ambulant hjerte CT-skanning med henblik på udredning af anginøse brystsmerter.

Nævnet har videre lagt vægt på, at forsikringen trådte i kraft den 24/2 2021, og at det af forsikringsbetingelsernes afsnit 15.2 fremgår, at forsikringen ikke dækker sygdom, som har givet symptomer inden for de første 3 måneder, efter at forsikringen er trådt i kraft.

Nævnet bemærker, at karensbestemmelsen – hvor sygdom, som har givet symptomer, ikke dækkes i karensperioden – ikke kan forstås således, at sygdommen i karensperioden skal have vist sig på en sådan måde, at de betingelser, der fremgår af dækningsbeskrivelsen for den pågældende kritiske sygdom, skal have været til stede i karensperioden. Det er således ikke et krav, at klageren i karensperioden – ud over symptomer på forsnævring af kranspulsåren – tillige skal have symptomer, som tilsiger, at klageren gennemgår hjertekirurgisk behandling.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.