Afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet symptomer før karensperiode

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en kritisk sygdoms-tillægsforsikring efter en diagnose med tarmkræft. Den centrale uenighed drejer sig om, hvorvidt sygdommen viste symptomer inden for forsikringens karensperiode.

Sagens Baggrund

Forsikringsaftalen

Klageren tegnede en ulykkesforsikring med tillægsdækning for kritisk sygdom, som trådte i kraft den 15. februar 2023. Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 15.2 Karenstid, fastslår, at forsikringen ikke dækker sygdomme eller lidelser, der har vist symptomer eller er diagnosticeret, før eller inden for de første tre måneder efter forsikringens ikrafttræden. Karensperioden udløb således den 15. maj 2023.

Klagerens Sygdomsforløb

• 23. februar 2023: Klageren konsulterede sin praktiserende læge på grund af længerevarende maveproblemer, herunder oppustethed og skiftende afføring. Lægen mistænkte en betændelsestilstand i tarmen og henviste til koloskopi og gastroskopi.
• April/Maj 2023: Klagerens symptomer forværredes, og han oplevede opkast og et vægttab på 10-12 kg.
• 10. maj 2023: En undersøgelse viste betændelsestilstand i blindtarmen, og klageren blev henvist til sygehus for yderligere undersøgelse. Journalnotater fra denne dato og den 11. maj 2023 beskriver fund af ventrikelretention, tegn på periappendikulær absces, og CT-skanninger viste mistanke om malign sygdom med multiple karcinomatoseelementer og metastaser.
• 12. maj 2023: Under en laparoskopisk appendektomi blev der fundet mindre carcinoseelementer (kræftforandringer).
• 24. maj 2023: Klageren modtog den endelige diagnose for tarmkræft.
• 5. juni 2023: Klageren anmeldte skaden til forsikringsselskabet med anmodning om udbetaling af forsikringssummen på 125.000 DKK.

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Argumenter

Klageren påstod, at han var berettiget til forsikringssummen og anførte følgende:

• De symptomer, han oplevede før karensperiodens udløb (oppustethed, mavesmerter, vægttab), blev af både ham selv og hans læge tilskrevet en betændelsestilstand i tarmen og en sprængt blindtarm. Disse symptomer forsvandt fuldstændigt efter antibiotikabehandling, hvilket ifølge klageren bekræftede, at de ikke var kræftrelaterede.
• Kræftdiagnosen blev først stillet den 24. maj 2023, hvilket er efter karensperiodens udløb den 15. maj 2023.
• Der var ingen klar medicinsk dokumentation for en forbindelse mellem symptomerne før karensperioden og den senere kræftdiagnose. Lægerne opfattede ikke symptomerne som kræftrelaterede før karensperiodens udløb.
• Forsikringen for kritisk sygdom blev ikke aktivt opsøgt af klageren, men blev tilbudt og tilkøbt efter kontakt fra Alm. Brand Forsikring, hvilket klageren mente gjorde afvisningen urimelig.

Selskabets Argumenter

Alm. Brand Forsikring fastholdt sin afvisning af dækning og anførte følgende:

• Ifølge forsikringsbetingelserne er der ikke dækning for sygdomme, der har vist symptomer eller er diagnosticeret inden for de første tre måneder efter forsikringens ikrafttræden.
• Journalmaterialet beskrev symptomer på tarmkræft, herunder oppustethed, mavesmerter, vekslende afføring og stort vægttab, inden karensperioden udløb den 15. maj 2023.
• Ved en kikkertundersøgelse den 12. maj 2023 (inden karensperiodens udløb) blev der fundet kræftforandringer.
• Det er uden betydning for vurderingen, at klageren ikke var bevidst om, at symptomerne skyldtes tarmkræft.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klagerens tarmkræft viste symptomer før udløbet af karensperioden den 15. maj 2023. Dette betyder, at kræftsygdommen ikke er dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 15.2 Karenstid.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Lægebesøg den 23. februar 2023: Klageren henvendte sig til sin egen læge med symptomer som oppustethed, mavesmerter og vekslende afføring, som han havde oplevet det seneste halve år. Lægen fandt indikation for henvisning til koloskopi.
• Journalnotat den 10. maj 2023: Det fremgår, at klageren havde tabt 13 kg på cirka en måned, og en CT-skanning gav mistanke om en malign sygdom.
• Kikkertoperation den 12. maj 2023: Under operationen blev der fundet carcinoseelementer (kræftforandringer).

Nævnet bemærker, at det i henhold til forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke er afgørende, om klageren var bevidst om, hvilken specifik sygdom han led af, så længe symptomerne var til stede. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.