Karensperiode ved Kritisk Sygdom: Tvist om 10-årig Kræftkarens og Aftalelovens § 36

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår, at den 10-årige karensperiode i forsikringsbetingelsernes § 7 A er et urimeligt og byrdefuldt aftalevilkår, der bør tilsidesættes eller nedsættes til 7 år (som er markedsnormen) eller helt tilsidesættes i henhold til Aftaleloven § 36. Klageren anfører, at vilkåret er diskriminerende over for kræftpatienter, da de betaler fuld præmie uden fuld dækning. Det fremhæves, at det er sjældent at få en ny, selvstændig kræftsygdom. Klageren argumenterer desuden for, at forsikringsbetingelserne ikke blev udleveret ved aftalens indgåelse, og at hun ville have ændret dækningen, hvis hun havde kendt til den lange karensperiode. Klageren påpeger, at selskabets egen beslutning om at nedsætte karensperioden til 5 år fra 1. januar 2025 bekræfter, at 10 år var urimeligt.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder, at afvisningen er korrekt. De anfører, at klageren er omfattet af en obligatorisk gruppelivsaftale, hvor dækninger og summer er fastsat af overenskomstparterne og ikke kan ændres individuelt. Selskabet argumenterer for, at den 10-årige karensperiode for kræft er en lempelse i forhold til den generelle regel i forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 2, som udelukker dækning for diagnoser stillet før forsikringstidens begyndelse. Uden denne lempelse ville klageren slet ikke være dækket. Selskabet afviser, at vilkåret er urimeligt i henhold til Aftaleloven § 36. Beslutningen om at nedsætte karensperioden til 5 år fra 2025 er et resultat af en længerevarende undersøgelsesperiode og gælder ikke for diagnoser stillet før denne dato. Selskabet oplyser, at forsikringsbetingelserne er tilgængelige på deres hjemmeside.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at selskabets afgørelse om at afvise udbetaling af forsikringssummen er korrekt. Dette skyldes, at der ikke er forløbet mindst 10 år mellem klagerens første kræftdiagnose i juni 2015 og den anden kræftdiagnose i april 2024, hvilket er et krav i forsikringsbetingelsernes § 7 A. Nævnet bemærker, at det er uden betydning for afgørelsen, om de to kræftdiagnoser er medicinsk uafhængige.

Nævnet vurderer, at vilkåret om den 10-årige karensperiode for nye kræftdiagnoser i forsikringsbetingelsernes § 7 A ikke udgør et urimeligt aftalevilkår. Der er derfor ikke grundlag for at anvende Aftaleloven § 36 til at tilsidesætte vilkåret. Nævnet fremhæver, at den omhandlede forsikring er en obligatorisk gruppelivsforsikring, der indgår som led i en arbejdsmarkedspensionsordning. Indholdet af denne gruppelivsaftale fastsættes af arbejdsmarkedets parter ved overenskomst. Det er et sædvanligt vilkår, at der gælder en karensperiode efter en kræftdiagnose, før der igen kan være mulighed for udbetaling som følge af kræft. Nævnet bemærker desuden, at den 10-årige karensperiode for kræft i virkeligheden er en lempelse i forhold til forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 2, som generelt udelukker dækning for diagnoser stillet før forsikringstidens begyndelse.

Klagerens modermærkekræft blev diagnosticeret den 30. april 2024, og de nye vilkår fra 1. januar 2025, der nedsætter karensperioden til 5 år, finder derfor ikke anvendelse på denne sag.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren søger om udbetaling for den kritiske sygdom (brystkræft) diagnosticeret i 2018. Hun anfører, at det er urimeligt, at hun ikke kan få udbetaling, da hun aldrig har modtaget en udbetaling for den første diagnose i 2014, hvor hun ikke var dækket. Klageren mener, at den såkaldte 10-års regel, som selskabet henviser til, ikke bør gælde, da hun ikke fik udbetaling for den første diagnose. Hun har desuden fremlagt lægeudtalelser, der anfører, at de to kræftdiagnoser (modermærkekræft og brystkræft) ikke har nogen sammenhæng.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist klagerens krav. De henviser til forsikringsbetingelserne § 2, som fastslår, at forsikringsdækningen ikke omfatter sygdomme diagnosticeret inden forsikringstidens begyndelse. Selskabet påpeger dog undtagelsen i forsikringsbetingelserne § 7 A, der tillader udbetaling for en ny kræftdiagnose, hvis den første kræftdiagnose blev stillet inden forsikringstidens begyndelse, og der er gået mindst 10 år uden en kræftdiagnose. Da der ikke er forløbet mindst 10 år mellem klagerens første kræftdiagnose i 2014 og den anden i 2018, opfylder klageren ikke betingelserne for udbetaling. Selskabet fastholder, at forsikringsbetingelserne § 7 A ikke skelner mellem, hvorvidt kræftdiagnoserne har indbyrdes sammenhæng, og lægeudtalelsen kan derfor ikke føre til et andet resultat.