Forenede Gruppeliv: Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom pga. manglende 10-års periode mellem kræftdiagnoser

Sagen drejer sig om en klage fra en sikret, der var omfattet af en gruppelivsforsikring med dækning ved kritisk sygdom i Forenede Gruppeliv. Klageren havde fået afslag på udbetaling af forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kræftsygdom.

Sagens baggrund

• Klageren fik i foråret 2005 konstateret en knude i brystet, men en efterfølgende biopsi viste ikke tegn på kræft.
• I marts 2006 blev klageren diagnosticeret med fremskreden brystkræft og gennemgik et længerevarende behandlingsforløb.
• I foråret 2015 fik klageren konstateret tilbagefald af brystkræft.
• Klageren søgte i juli 2015 om udbetaling ved kritisk sygdom, men Forenede Gruppeliv afviste udbetalingen med henvisning til, at der ikke var forløbet mindst 10 år mellem de to kræftdiagnoser, jf. forsikringsbetingelserne.
• Klageren henviste til en afgørelse fra Patientankenævnet fra 2009, hvor det blev fastslået, at en korrekt tolkning af billederne fra april 2005 med overvejende sandsynlighed ville have ført til en tidligere diagnosticering af brystkræften.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at Forenede Gruppeliv burde tage højde for den forsinkede diagnosticering og udbetale dækning for kritisk sygdom, da der var gået mere end 10 år fra det tidspunkt, hvor kræften kunne være opdaget (april 2005), til diagnosticeringen af kræft i maj 2015. Klageren mente, at forsikringsselskabets risiko ikke var blevet forøget ved den forsinkede diagnosticering, og at selskabet ikke burde profitere af denne.
• Forenede Gruppeliv fastholdt, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt, da der ikke var forløbet mindst 10 år mellem de to kræftdiagnoser. Selskabet henviste til, at den primære kræftdiagnose blev stillet den 9. marts 2006, og den efterfølgende diagnose blev stillet den 27. maj 2015. Selskabet anførte, at Patientskadeankenævnets vurdering var baseret på en revurdering af en mammografi og ikke på en histologisk eller cytologisk undersøgelse, som krævet i forsikringsbetingelserne. Forenede Gruppeliv mente desuden, at sundhedsvæsenets fejl ikke medførte, at der kunne ske fravigelse fra forsikringsbetingelserne.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at afvise udbetaling, da der ikke var gået mindst 10 år mellem klagerens første kræftdiagnose den 9. marts 2006 og den efterfølgende diagnose den 27. maj 2015, jf. forsikringsbetingelsernes § 2, stk. 3.

Selvom Patientankenævnet tidligere havde vurderet, at klageren burde være udredt yderligere i april 2005, fandt Ankenævnet, at selskabet var berettiget til at lægge vægt på det faktiske forløb.

Ankenævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afgørelse, og klageren fik ikke medhold.