Afslag på dækning for kritisk sygdom hos barn: Uenighed om fortolkning af forsikringsbetingelser og vildledende markedsføring

Ankenævnets endelige afgørelse er, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnets flertal fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans forsikring ved visse kritiske sygdomme også dækkede barn2's kritiske sygdom.

Flertallets begrundelse var:

• Policen af 5. januar 2016 viste, at klageren var dækket af sygeforsikringen og VKS, mens barn2 alene var dækket af sygeforsikringen (Gruppe 5). Aftalegrundlaget består af forsikringsbetingelser og policen, som angiver de konkrete dækninger.
• Dækningsoversigten bekræftede, at klageren havde VKS-dækning, men barn2 kun var omfattet af sygeforsikringen.
• Selskabets hjemmeside angav, at hvis VKS tegnes efter barnets fødsel, skal både forælder og barn opfylde helbredskravene for at opnå dækning. Klageren afgav helbredsoplysninger for sig selv ved oprettelsen af sin VKS-forsikring, men ikke for barn2, som var 3 år gammel på det tidspunkt.
• Flertallet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at tilbagebetale præmien for VKS-forsikringen, da forsikringen ikke var uden indhold, idet selskabet var forpligtet til at yde dækning, hvis klageren selv fik en kritisk sygdom omfattet af forsikringsdækningen.

Nævnets mindretal udtalte:

• Selskabets informationsmateriale var så forvirrende og manglede tilstrækkelig klar information om, hvad klageren skulle gøre for at barnet tillige fik forsikringsdækning ved kritisk sygdom, at klageren havde fået en berettiget forventning om, at han havde tilmeldt barn2 korrekt til dækning ved kritisk sygdom.
• Mindretallet mente derfor, at selskabet skulle yde dækning for barnets kritiske sygdom på erstatningsretligt grundlag.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren fastholdt, at Non-Hodgkin lymfom er en blodsygdom, der burde være dækket som leukæmi. Hun argumenterede, at forsikring 15T6 var en "voksenforsikring", og at det var misvisende, at den skulle være en børneforsikring, da hun ingen børn har og er i 50'erne. Hun mente, at det var selskabets ansvar at sikre, at hendes forsikringer var korrekte og gennemsigtige. Klageren ønskede det fulde engangsbeløb udbetalt og en refundering af præmier betalt siden 22. december 2018, da forsikringen ifølge hende var ubrugelig.

Selskabets argumenter: Selskabet anførte, at dækning for kritisk sygdom er en tilvalgsdækning, der udelukkende kan tegnes på Børne- og Ungdomsulykkesforsikringen og kun for personer under 25 år. Da klageren var over 25 år, havde hun aldrig kunnet tegne denne dækning. Selskabet henviste til, at klagerens police tydeligt viste, at sygdomsdækning og dækning for kritisk sygdom ikke var omfattet af hendes forsikring. Selskabet havde forsøgt at kontakte klageren, da de mente, der var tale om en misforståelse.