Sag om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet diagnose før forsikringens ikrafttræden

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Nordea Pension, Livsforsikringsselskab A/S, vedrørende udbetaling fra en forsikring for kritisk sygdom efter en blodprop. Den centrale uenighed drejer sig om forsikringens ikrafttrædelsesdato.

Sagens baggrund

Klageren var indtil den 30. juni 2023 omfattet af en firmapensionsordning uden dækning for kritisk sygdom. Den 1. juli 2023 skiftede firmapensionsordningen leverandør til Nordea Pension. I den forbindelse oplyste klageren til Nordeas pensionsmægler, at han ønskede at tegne en forsikring med dækning af kritisk sygdom, som ifølge klageren skulle træde i kraft den 1. juli 2023. Klageren fik en blodprop den 10. juli 2023 og anmeldte skaden til Nordea, som imidlertid afviste dækning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår at være berettiget til forsikringsudbetalingen for kritisk sygdom. Han anfører, at forsikringsaftalen ifølge hans konto på Nordeas hjemmeside var trådt i kraft den 1. juli 2023, hvilket skabte en klar og berettiget forventning om dækning fra denne dato. Klageren fremhæver, at der intet sted i forsikringsaftalen var anført forbehold, og at det ikke fremgik, at helbredsoplysninger manglede. Han argumenterer desuden for, at et pensions-/forsikringsselskab er forpligtet til at acceptere forsikringsaftalen, selvom en skade måtte være indtruffet i perioden mellem tilbud og accept, og henviser til lærebogen "Dansk Forsikringsret". Klageren bestrider Nordeas påstand om, at ikrafttrædelsestidspunktet var 1. september 2023, da en begæring afsendt to måneder efter den reelle ikrafttrædelse forekommer urigtig.

Selskabets påstande og argumenter

Nordea Pension fastholder, at klagerens forsikring ved visse kritiske sygdomme først trådte i kraft den 1. september 2023. Selskabet henviser til en begæring underskrevet af klageren den 4. september 2023, hvoraf det fremgår, at forsikringsdækningerne træder i kraft pr. 1. september 2023 under forudsætning af, at selskabet kan antage forsikringerne på baggrund af klagerens helbredsoplysninger. Selskabet anfører, at klageren ikke havde forsikringsdækninger i det afgivende selskab, som kunne overføres. Den oprindeligt udstedte police indeholdt alene opsparing, ikke forsikringsdækninger. Selskabet påpeger, at klageren med sin underskrift erklærede sig enig i, at forsikringsdækningerne først trådte i kraft, når selskabet havde accepteret hans begæring og de afgivne helbredsoplysninger. Selskabet har desuden fremlagt en førtidspensionserklæring, hvor klageren har besvaret spørgsmål om sit helbred, som selskabet skulle anvende ved vurderingen af, hvorvidt de ønskede forsikringer kunne oprettes. Klagerens svar i erklæringen var som følger:

Selskabet anerkender, at der skete en fejl ved indtegningen, da klageren blev indtegnet på baggrund af en førtidspensionserklæring i stedet for en 5-årig helbredserklæring. Dog fastholder selskabet, at de er bundet af dækningstilsagnet pr. 1. september 2023, men at diagnosen indtraf før denne dato. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne § 3, stk. 2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker diagnoser stillet før ikrafttrædelsen.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin påstand om udbetaling fra forsikringen for kritisk sygdom.

Begrundelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren har ikke bevist, at selskabet har givet en berettiget forventning om, at forsikringen for kritisk sygdom trådte i kraft den 1. juli 2023.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren havde ingen forsikringsdækninger i det afgivende selskab, som kunne overføres til Nordea Pension.
• Aftalen om pension af 28. september 2023 indeholdt ingen forsikringsdækninger, men angav alene betaling til pension.
• Forsikringen ved dækning af kritisk sygdom omtales først i aftalen om pension og forsikring af 7. november 2023. Denne aftale oplyser, at diagnosen skal være stillet efter, at forsikringen er trådt i kraft.
• Begæringen af 4. september 2023, underskrevet af klageren, angiver ikrafttrædelsesdatoen som 1. september 2023. Det fremgår desuden, at klageren først er omfattet af de valgte forsikringer, når hans helbredsoplysninger er godkendt af selskabet.
• Ifølge forsikringsbetingelserne § 3, stk. 2, dækker forsikringen ikke diagnoser, der stilles forud for forsikringens ikrafttræden. Ligeledes fremgår det af forsikringsbetingelserne § 3, stk. 3, at forsikringen ikke dækker, hvis forsikrede har fået stillet en diagnose før forsikringstiden.
• Klagerens blodprop blev diagnosticeret den 10. juli 2023. Da forsikringen for kritisk sygdom ifølge begæringen og selskabets vilkår først trådte i kraft den 1. september 2023, indtraf diagnosen før forsikringens ikrafttræden.

Ankenævnet bemærker, at selvom selskabet har anerkendt en fejl i at anvende en førtidspensionserklæring i stedet for en 5-årig helbredserklæring, og er bundet af dækningstilsagnet fra 1. september 2023, ændrer dette ikke ved, at diagnosen indtraf før forsikringens ikrafttræden. Klagerens øvrige anbringender, herunder den udaterede udskrift fra hjemmesiden, kan ikke føre til et andet resultat.