Afgørelse om afslag på udbetaling efter meningitis grundet utilstrækkelig dokumentation for varigt mén

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme efter en diagnose med meningitis.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev den 3. oktober 2023 undersøgt for meningitis og efterfølgende indlagt på hospitalet, hvor prøver fra spinalvæsken påviste meningitis. Den 11. oktober 2023 blev diagnosen meningitis stillet. Klageren søgte den 6. december 2023 om udbetaling fra sin forsikring, idet han mente at have en méngrad på over 15 % som følge af sygdommen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren anfører, at han er berettiget til udbetaling, da han lider af vedvarende gener som hovedpine, træthed, kognitive symptomer og behov for briller, hvilket han mener udgør en méngrad på 15 % eller mere. Han har aldrig tidligere haft disse symptomer eller brug for briller.

Selskabet fastholder sin afgørelse om, at betingelserne for udbetaling ikke er opfyldt. De henviser til forsikringsbetingelserne, som kræver, at sygdommen har medført svære neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 % eller mere efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Selskabet har indhentet en neuropsykologisk erklæring, som vurderer klagerens følger som diskrete forstyrrelser, svarende til en méngrad på 10 %.

Relevante forhold og dokumentation

• Hospitalsjournaler: Viser indlæggelse og diagnose af meningitis. Ved udskrivelse den 4. oktober 2023 beskrives klageren som velbefindende med diskret hovedpine, som yderligere aftog ved kontrol den 11. oktober 2023.
• Neuropsykologisk undersøgelse (7. februar 2024): Rapporterer klager over øget søvnbehov, træthed, daglig hovedpine, lysoverfølsomhed, forringet overblik og lettere psykisk påvirkning. Undersøgelsen viser let ustabil koncentration, let nedsat hukommelse og praktisk problemløsning i underkanten af det forventede. Øvrige kognitive domæner fremstår normale. Lægekonsulenten vurderer følgerne til en méngrad på 10 %.
• Klagerens synspåvirkning: Klageren anfører, at meningitis har påvirket hans synsnerver og forårsaget hovedpine, som lindres med briller. Selskabet påpeger, at der ikke foreligger objektiv dokumentation for synspåvirkning som følge af meningitis, der kan begrunde yderligere mén.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på den neuropsykologiske undersøgelse af 7. februar 2024. Denne undersøgelse beskriver begrænsede kognitive følger hos klageren, herunder let ustabil koncentration, let nedsat hukommelse og praktisk problemløsning i underkanten af det forventede. Det fremgår dog, at "alle øvrige undersøgte kognitive domæner er normale", og at klageren fremstod uden synlig udtrætning. Speciallægen vurderede desuden, at der kunne forventes bedring. Klageren oplyste selv, at han havde daglig fluktuerende hovedpine.

Det bemærkes, at der ikke er dokumentation for, at sygdommen meningitis har påført klageren nedsat synsfunktion, som klageren har anført. Selskabets afgørelse er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes § 2 N, som dækker hjerne- eller hjernehindebetændelse, der har medført vedvarende objektive neurologiske følger svarende til en méngrad på 15 % efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel. Følgerne skal desuden være bekræftet af en neurologisk speciallæge.

Nævnet understreger, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. På baggrund af de foreliggende oplysninger og den neuropsykologiske vurdering, som indikerer en méngrad på 10 % for de beskrevne følger, er betingelserne for udbetaling af forsikringssummen ikke opfyldt.