Afvisning af strakserstatning ved rygbrud trods ulykkesforsikring - Årsagssammenhæng og forudbestående sygdom (Morbus Bechterew)

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende et forsikringsselskabs afslag på udbetaling af strakserstatning under en ulykkesforsikring. Tvisten drejer sig om årsagssammenhæng mellem et fald og et rygsøjlebrud i lyset af klagerens forudbestående sygdomme.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 17. april 2023 et ulykkestilfælde, hvor han den 5. marts 2023 gled på et gulv og brækkede ryggen (Th11-12-L1). Han søgte udbetaling af strakserstatning på 12.000 kr. under sin ulykkesforsikring.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anførte, at han ved tegning af forsikringen havde oplyst om samtlige diagnoser, herunder Morbus Bechterew (rygsøjlegigt). Han hævdede at være blevet informeret om, at forudbestående diagnoser ikke ville have betydning for dækningen, så længe der ikke havde været ændringer i hans medicin inden for de seneste to måneder. Klageren havde givet samtykke til, at telefonsamtalen blev optaget.

Selskabet afviste at udbetale strakserstatning med henvisning til, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens brud i ryggen. Selskabet mente, at bruddene skyldtes klagerens forudbestående sygdomme. Selskabet har ikke fundet oplysninger i deres systemer, der bekræfter klagerens påstand om, at forudbestående diagnoser ikke ville have betydning for dækningen af personforsikringen. De bemærkede, at lignende informationer kunne være givet i forbindelse med en årsrejseforsikring, som klageren tegnede omtrent samtidig.

Relevante forhold og dokumentation

Selskabet indhentede lægejournaler fra klagerens praktiserende læge. Disse journaler, dateret 5. oktober 2021 og 19. april 2022, bekræfter diagnoserne Ankyloserende spondylitis (Morbus Bechterew) og osteopeni (let afkalkning af knoglerne). Selskabet henviste også til forsikringsbetingelserne, som dækker skader som følge af ulykkestilfælde, forudsat der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Betingelserne angiver desuden, at forsikringen ikke dækker forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.

Ankenævnet for Forsikring har efter en gennemgang af sagen truffet følgende afgørelse:

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på, at klageren forud for det anmeldte fald havde sygdomme i form af Morbus Bechterew og osteopeni (let afkalkning af knoglerne). Det fremgår af oplysninger fra sundhed.dk, at osteoporose og brud ofte ses ved Morbus Bechterew, og at frakturer i columna kan opstå ved mindre beskedne traumer.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at der var tale om et fald fra egen højde i forbindelse med opsamling af en gaffel fra gulvet. Selskabets rådgivende lægekonsulent har vurderet, at hændelsen ikke er egnet til at medføre en påvirkning i et omfang, så der kunne opstå brud i 11. og 12. brysthvirvel og 1. lændehvirvel i en alderssvarende rygsøjle. Lægekonsulentens vurdering er, at bruddene opstod som følge af klagerens forudbestående sygdom i ryghvirvlerne.