Topdanmark Forsikring A/S – Afslag på dækning for brystrygsmerter efter løft af legehus

Klageren anmeldte til Topdanmark Forsikring A/S, at hun den 4. april 2015 fik smerter og et sammenfald i brystryggen (TH11) i forbindelse med løft af et tungt legehus. Selskabet afviste dækning, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens smerter, og at forsikringen ikke dækker personskade forårsaget af sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

Klagerens påstande

• Klageren mener, at skaden opstod pludseligt i forbindelse med et tungt løft.
• Hun mener, at lægens diagnose om osteoporotisk sammenfald blev stillet uden kendskab til skadens opståen eller hendes helbredstilstand.
• Hun fremhæver, at en DXA-scanning og en osteoporose-screenings-blodprøve ikke viste tegn på osteoporose.
• Hun ønsker, at Topdanmark anerkender skaden som en pludseligt opstået skade.

Selskabets argumenter

• Selskabet anfører, at klageren har haft lændesmerter i mange år med udstråling til benene.
• En MR-scanning fra august 2016 viste udtalte degenerative forandringer, patologisk fraktur og sammenfald i rygsøjlen.
• Selskabet vurderer, at de forudbestående forandringer i ryggen er årsag til den patologiske fraktur.
• De mener ikke, at løftet af legehuset var egnet til at forårsage frakturen, medmindre ryggen var svækket i forvejen.
• Selskabet henviser til, at bruddet er af patologisk karakter og ikke opstået efter et egnet traume.

Yderligere fremlæggelse fra klager

• Klageren fastholder, at smerterne i lænderyggen ikke har noget at gøre med smerterne i brystryggen.
• Hun understreger, at smerterne i brystryggen opstod akut i forbindelse med løftet.
• Hun henviser til en scanning fra [hospital] foretaget den 24. juni 2015, som hun mener, Topdanmark undlader at nævne.

Selskabets svar herpå

• Selskabet er opmærksom på frakturen i rygsøjlen og journalen fra [hospital].
• De anfører, at MR-scanningen viser spinalstenose, bred prolaps og et mindre osteoporotisk sammenfald.
• Selskabet fastholder, at hændelsen ikke er egnet til at medføre et brud i rygsøjlen, medmindre ryggen var svækket i forvejen.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold.

Nævnet begrunder afgørelsen med, at klageren ikke har bevist, at det anmeldte ulykkestilfælde den 4/4 2015 er årsag til hendes smerter og sammenfald i brystryggen. Nævnet har lagt vægt på de lægelige journaloplysninger, der viser betydelige degenerative forandringer i ryggen, herunder diskusprotusioner, facetledsartrose og central stenose i lænderyggen, samt et sammenfald i brystryggen på TH11, der beskrives som et mindre osteoporotisk sammenfald eller schmorlsk impression.

Nævnet har også lagt vægt på forsikringsbetingelsernes punkt 15 A og B, hvorefter følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, ikke dækkes, også selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Ligeledes dækkes forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes en forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, ikke.