Afvisning af dækning for ryg- og nakkeskader efter fald på trappe

En forsikringstager, født i 1960'erne, faldt den 23. februar 2022 på en trappe og landede på ryggen/halebenet. Hun anmeldte skaden til sit selskab, GF-Forsikring A/S, og hævdede, at faldet havde forårsaget akutte smerter i ryg og nakke, herunder diskusprolapser og inkontinens, hvilket havde gjort hende 'invalid' og uarbejdsdygtig. Hun fremhævede, at hun aldrig tidligere havde haft problemer med ryg eller nakke.

GF-Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem faldet og de anmeldte gener. Selskabet argumenterede, at nakkegenerne først blev nævnt i lægejournaler cirka seks måneder efter ulykken (15. august 2022), og at MR-skanninger af nakken (12. december 2022) viste degenerative forandringer som foramen stenose, der typisk udvikles over tid på grund af slitage.

Vedrørende ryg- og lændegenerne fastholdt selskabet, at disse skyldtes forudbestående tilstande. MR-skanninger af lænderyggen (11. maj 2022 og 14. maj 2023) påviste slitage, let skævhed, og diskusdegenerationer, herunder diskusprolaps. Selskabet anførte, at skanningerne ikke viste knogleskade eller andre traumeudløste skader, og at et fald på en trappe ikke medicinsk set er egnet til at forårsage en prolaps i en rask lænderyg. Selskabets lægekonsulent vurderede, at forandringerne skyldtes slitage og ikke en pludselig hændelse.

Klageren blev i maj 2024 tilkendt førtidspension på baggrund af kroniske smerter i nakke og lænderyg efter faldet i februar 2022, med en varigt og betydeligt nedsat arbejdsevne.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Begrundelse

• Nakken: Nævnet har lagt vægt på, at klagerens nakkegener først blev omtalt i lægejournalen den 15. august 2022, cirka seks måneder efter ulykken. Det er klageren, der skal bevise, at nakkegenerne er en følge af ulykken. Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 3.2, angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, uanset om der var symptomer før ulykkestilfældet. MR-skanning af nakkehvirvlen den 12. december 2022 påviste degenerative forandringer i form af facetledsartrose, diskusdegenerationer, uncovertebral artrose, foramenstenose og foramenforsnævring, hvilket indikerer slitage.

• Ryggen: Nævnet har lagt vægt på, at MR-skanning af lænderyggen den 1. maj 2022 viste let skoliose og diskusdegeneration på flere niveauer, særligt udtalt ved L4/L5. En yderligere MR-skanning den 14. maj 2023 påviste degenerative forandringer, herunder diskusprotusion og facetledsartrose ved L3/4 og L4/5, udover diskusprolaps ved L3/4 og L4/5. Disse fund understøtter selskabets vurdering af, at generne skyldes forudbestående sygdom og slitage, og ikke er en direkte følge af den anmeldte ulykke. Forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 3.2, udelukker dækning for følger af ulykker, der skyldes sygdom eller forudbestående lidelser, selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykken.

• Generelt: Ankenævnet har vurderet, at den anmeldte hændelse ikke medicinsk set er egnet til at forårsage de påståede varige skader i en rask ryg og nakke, og at de påviste forandringer er degenerative. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.