Afgørelse om afvist dækning for tandskade efter stifttand faldt ud under brug af tandtråd

Sagen omhandler en forsikringstager med en ulykkesforsikring med tandskadedækning, der har klaget over Gjensidige Forsikrings afslag på dækning af udgifter til isætning af en tand.

Klagerens påstand og hændelsesforløb

Klageren anmeldte den 14. november 2022 telefonisk en skade på sin stifttand. Ifølge klageren faldt stifttanden ud den 10. november 2022, da han førte tandtråd ind mellem stifttanden og en eksisterende tand for at udbedre et problem. Dagen efter konstaterede tandlægen, at tandroden, som stifttanden var fæstnet til, var flækket, og stifttanden kunne derfor ikke sættes på plads igen. Klageren ønsker dækning af udgiften til isætning af en ny tand, hvor stifttanden har siddet. Klageren har anført, at selskabet ikke har dokumenteret en årsagssammenhæng mellem brug af tandtråd og skaden, eller at skaden alene skyldes manglende vedligeholdelse af tanden/tandroden.

Selskabets afvisning og begrundelse

Gjensidige Forsikring afviste dækning med den begrundelse, at der ikke var sket en tygge- eller personskade, og at hændelsen var en hverdagshændelse, som ikke var omfattet af forsikringen. Selskabet har fastholdt, at brug af tandtråd er en dagligdags handling, der ikke opfylder ulykkesdefinitionen i forsikringsbetingelserne. Desuden har selskabet anført, at tabet af stifttanden hovedsageligt skyldes en forringet tilstand af tanden inden den anmeldte hændelse, herunder totalbetændelse, der har svækket rod og omgivende væv over tid.

Dokumentation og tandlægekonsulentens vurdering

Sagen er belyst gennem en tanderklæring, klagerens journalmateriale, patientregistreringer og røntgenbilleder. Af tanderklæringen af 4. januar 2023 fremgår det, at skaden opstod i forbindelse med brug af tandtråd. Journalmaterialet viser, at klageren den 13. juni 2017 fik konstateret rodspidsbetændelse og blev anbefalet kirurgisk rodbehandling, hvilket klageren afviste. Senere journalnotater fra november 2022 viser tab af krone +6 og totalbetændelse samt fjernelse af tanden.

Selskabets tandlægekonsulent har vurderet, at tabet af tanden +6 hovedsageligt skyldes totalbetændelse, som er udviklet gennem årene, og som dermed har svækket rod og omgivende væv. Konsulenten bemærkede, at klageren gennem årene er blevet behandlet for betændelse og dyb tandkødslomme med tandrodsrensninger.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på, at stifttanden faldt ud i forbindelse med, at klageren førte tandtråd ind mellem en stifttand og en nabotand. Klageren har ikke beskrevet en hændelse, som kan udgøre et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand, jf. forsikringsbetingelserne punkt 18.1.1.

Nævnet har også lagt vægt på, at den beskrevne hændelse ikke er egnet til at medføre rodfraktur på en rask tand. Skaden må derfor antages at skyldes forudbestående sygdom, jf. .