Afvisning af dækning for tandskade efter ulykke grundet forudbestående tandsygdom

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Købstædernes Forsikring GS vedrørende dækning af udgifter til tandbehandling efter et anmeldt ulykkestilfælde.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 29. marts 2023 en tandskade, der opstod den 13. marts 2023, da en hylde faldt ned og ramte hans pibe, hvilket beskadigede en tand. Klageren fremsendte et behandlingsoverslag på 43.106,48 kr. for tandbehandling.

Klagerens påstand

Klageren påstår, at skaden er et ulykke-arbejdsskadetilfælde, der er dækket af forsikringen. Han ønsker at få en ny tand med samme funktion som før uheldet, da hans tænder angiveligt var fuldt funktionsdygtige med både bid- og tyggefunktion inden ulykken. Klageren fastholder, at der ikke står noget i policen om, at de ikke dækker tanden, når det er et ulykkestilfælde, og bestrider oplysningen om, at han ikke havde været til tandlæge i 6 år, men kun 3 år.

Selskabets afvisning og begrundelse

Købstædernes Forsikring GS har afvist dækning med henvisning til, at klagerens behandlingsbehov alene skyldes forudbestående sygdom i tanden. Selskabet vurderer, at diagnosen 'parodontitis totalis' indikerer en sygdom og ikke en direkte følge af det anmeldte ulykkestilfælde. De fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens behandlingsbehov. Forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.4 angiver, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde, med det formål at genoprette tandsættet til samme status som før skaden. Hvis en tand eller omgivende knogler i forvejen er svækket af sygdom, nedsættes erstatningen med 50%.

Dokumentation og vurderinger

Selskabet har indhentet tanderklæring, røntgenbilleder og journal fra klagerens tandlæge. Af tanderklæringen fremgår det, at tanden -1 var beskadiget med diagnosen 'parodontitis totalis', og at øvrige tænders tilstand havde dårlig mundhygiejne. Journalen viser, at klageren oplyste, at det var cirka 6 år siden sidste tandlægebesøg, og at røntgenbilleder af tanden -1 viste opklaring langs hele roden med udvisket lamina dura og knogletab samt generelt horisontalt knogletab med ca. 80% restknogle. To uafhængige tandlægekonsulenter har vurderet, at parodontose og rodbetændelse er forudbestående problemer, der intet har med traumet at gøre, og at tanden -1 var 'moden til fjernelse i længere tid'. De anbefaler begge afvisning af dækning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning til reparation af tanden. Hovedårsagen til den indtrufne skade og det deraf afledte behandlingsbehov skyldes, at tandens tilstand var væsentligt forringet inden det anmeldte ulykkestilfælde. Behandlingsbehovet var således til stede uafhængigt af den anmeldte ulykke. Nævnet har lagt vægt på, at tandlægeerklæringen diagnosticerer tanden -1 med parodontitis totalis, idet tanden ses med parodontitis apikalis og marginalis. Desuden beskrives øvrige tænders tilstand med dårlig mundhygiejne. Det fremgår også af journalen af 21/3 2023, at klageren ikke havde været til tandlæge i cirka 6 år. Disse forhold indikerer en forudbestående tandsygdom, som ikke er en følge af ulykkestilfældet. Selskabets afgørelse er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 6.6.4, som angiver, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling som følge af et ulykkestilfælde, men med fokus på genopretning til samme status som før skaden. Da der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og forsikredes behandlingsbehov, er klageren ikke berettiget til dækning af udgifterne til tandbehandling.