Afvisning af dækning for tandskade opstået under spisning

Sagen omhandler en klage over Codan Forsikring A/S' afvisning af dækning for en tandskade under en ulykkesforsikring.

Forsikringstageren anmeldte en skade på tand 6- den 14. januar 2021, angiveligt opstået den 11. januar 2021 efter spisning. Ved første tandlægebesøg den 19. januar 2021 blev der noteret caries i journalen. Ved en senere konsultation den 23. januar 2021 blev der noteret en fraktur på tanden.

Codan afviste skaden med henvisning til forsikringsbetingelserne, der angiver, at erstatning kan nedsættes eller bortfalde, hvis tændernes tilstand er forringet inden ulykken, f.eks. grundet caries (pkt. 1.1). Selskabet henviste også til, at tyggeskader kun dækkes, hvis skaden skyldes en påvist fremmed genstand i maden, som skal indsendes (pkt. 1.2). Codans tandlægekonsulent vurderede, at der var tale om et omfattende cariesangreb, som var hovedårsagen til, at tanden knækkede. Forsikringstagerens tandlæge hævdede efterfølgende, at notatet om caries var en fejl, og at der skulle have stået fraktur, men dette blev af Codan betragtet som en efterrationalisering.

Sagen involverede gennemgang af tandlægejournaler, røntgenbilleder og korrespondance mellem parterne.

Ankenævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning for den anmeldte tandskade, der ifølge klagerens anmeldelse opstod under spisning af mad.

Nævnet har navnlig lagt vægt på, at klageren ikke har bevist, at skaden skyldes en fremmed genstand i maden. Nævnet henviser til, at det ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 1.2 er en betingelse for dækning af tandskader under spisning, at skaden skyldes en påvist fremmed genstand i maden, og at selskabet kan forlange at få genstanden indsendt.

Nævnet har også henset til, at der i journalnotatet af 19. januar 2021 ikke fremgår oplysninger om et tandtraume, at dette først er anført i journalen den 23. januar 2021, og det oplyste om, at der var et stort cariesangreb i tanden.