Afgørelse om afvisning af dækning for flækket tand efter spisning

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, der har en ulykkesforsikring, anmeldte den 25. marts 2018 en tandskade, hvor en tand flækkede midt over under spisning af groft rugbrød, da han tyggede i en hård kerne. Klageren oplyste i sin klageskema, at han tidligere havde pådraget sig en skade på tanden ved et fald på cykel eller en skiferie i 2015/2016, men at han ikke anmeldte det dengang, da der ikke var smerter. Smerterne begyndte først senere, og tanden flækkede helt igennem den 25. marts 2018. Klagerens tandlæge har oplyst, at en fraktur af den pågældende tand kun kan forårsages af et traume, da tanden var fuldkommen intakt før frakturen, og at en sådan fraktur ikke kan ske ved almindelig tygning.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at forsikringsselskabet dækker udgifterne til tandbehandlingen, da han mener, at skaden er opstået som følge af en ulykke, som han er forsikret for. Han henviser til tandlægens vurdering om, at skaden må være forårsaget af et traume.

Selskabets påstand: Topdanmark Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at forsikringen ikke dækker tandskader opstået i forbindelse med spisning/tygning, hvilket fremgår af forsikringsvilkårene. Selskabet lægger vægt på klagerens oprindelige skadeanmeldelse, hvor tyggeskade blev angivet som årsag. Selskabet har desuden anført, at tandlægejournalen ikke indeholder oplysninger om de af klageren senere nævnte uheld (fald på ski i 2015 og cykelstyrt i 2016).

Relevante forhold og dokumentation

• Klagerens skadeanmeldelse (25. marts 2018): Angiver tygning af rugbrød som årsag til tandskaden.
• Klagerens tandlægejournal:
  • 22. juni 2016: Røntgenundersøgelse viste normale forhold uden tegn på patologi.
  • 1. april 2017: Noteret gener i overkæben efter tygning, men ingen synlige tegn på skade.
  • 1. marts 2018: Noteret ømhed i tand 6+ efter tygning, men ingen ømhed ved tygning på fracfinder.
  • 1. marts 2018: Undersøgelse på grund af tyggetraume på tand 5+.
  • 1. maj 2018: Tandlægen noterede, at tanden ikke bare kan knække ved tygning.
• Tandlægens erklæring (10. juli 2018): Angiver, at fraktur af tand 5+ kun kan forårsages af traume, da tanden var intakt før frakturen, og at en sådan fraktur ikke kan ske ved almindelig tygning.
• Forsikringsbetingelserne: Indeholder bestemmelser om, hvad der dækkes under ulykkesforsikringen, herunder definition af ulykkestilfælde (punkt 14A1: "pludselig hændelse, der forårsager personskade") og krav om årsagssammenhæng (punkt 14A3). Betingelserne ekskluderer specifikt "Tyggeskader" (punkt 15K) og skader på tænder opstået ved tygning eller spisning (punkt 16D, nr. 10).

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for behandlingen af tanden 5+.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren både i skadeanmeldelsen til selskabet og ved første henvendelse til tandlægen har oplyst, at skaden er sket i forbindelse med tygning. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren ikke nærmere har redegjort for konkrete ulykkestilfælde, hvor skaden på tanden skulle være opstået bortset fra måske fald på cykel eller ski i 2015 eller 2016. Nævnet har også lagt vægt på, at en røntgenundersøgelse af klagerens tænder i juni 2016 viste normale forhold.

Herudover har nævnet lagt vægt på, at klageren har henvendt sig til tandlægen den 5/4 2017 på grund af gener i høje side af overkæben efter tygning og den 7/3 2018 vedrørende tanden 6+ efter tygning. Nævnet bemærker i den forbindelse, at forsikringen ikke dækker skader opstået ved tygning eller spisning, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 15K og 16D, nr. 10.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.