Tvist om dækning for leddegigt: Vurdering af symptomdebut i forhold til forsikringens karensperiode

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal udbetale forsikringssum ved sygdom. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnets Begrundelse

Ankenævnet lægger til grund, at klageren tegnede forsikringen den 21. december 2021 med en karensperiode, der udløb den 21. februar 2022. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens symptomer forud for denne dato kan tilskrives den leddegigtsygdom, som blev diagnosticeret i efteråret 2023.

Efter en samlet gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet, at det ikke med den fornødne sikkerhed kan fastslås, at klagerens tidligere gener fra leddene skyldes den diagnosticerede leddegigt. Nævnet lægger afgørende vægt på de lægelige bilag.

Det fremgår af journalnotat fra klinikken for gigt- og bindevævssygdomme af 10. november 2023, at klageren "er debuteret med dette efter sommerferien, og forudgående har der været benigne ledklager". Denne vurdering gentages i en journal af 15. januar 2024, hvor det anføres:

"Iht. primær notat vurderes det mest sandsynligt at der har været debut af leddegigten 2. halvår af 2023. Omvendt vurderes det usandsynligt at de forudgående op til ca. 10 år pt. har gået med benigne ikke inflammatoriske ledklager skulle have været på baggrund af leddegigt."

Nævnet bemærker desuden, at diffuse symptomer fra leddene er almindeligt forekommende, og at journalen fra klagerens egen læge af 3. august 2023 blot konkluderer "Diffuse ledsmerter. Ingen fa. disp. til gigt".

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at selskabets egen lægekonsulent den 4. december 2023 vurderede, at "det klogest at bede om El 5 år før debut", en anbefaling selskabet ikke fulgte.

På denne baggrund konkluderer nævnet, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at sygdommen havde vist symptomer før udløbet af karensperioden. Derfor skal selskabet udbetale forsikringssummen.

Tryg Forsikring A/S afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som angiver, at forsikringen ikke dækker sygdom, der viser de første symptomer eller diagnosticeres før eller inden for de første to måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft (karenstid). Selskabet fastholder, at de første symptomer på leddegigt viste sig allerede i august 2018, hvor klageren konsulterede egen læge med ledsmerter i flere led. Selskabets lægekonsulent vurderer, at det samlede symptombillede i august 2018 var typisk for en tidlig fase af leddegigt, og at karpaltunnelsyndromet sandsynligvis var forårsaget af leddegigten. Selskabet påpeger også, at klageren i juni 2019 oplevede tiltagende ledsmerter, hævelse og stivhed i fingre og håndled, hvilket var til stede, da sygdomsdækningen blev tegnet og inden karensperiodens udløb. Selskabet understreger, at det er symptomdebut, ikke diagnosetidspunktet, der er afgørende for dækning.