Afvisning af dækning for multipel sclerose grundet symptomdebut før forsikringens ikrafttræden og karensperiode

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (multipel sklerose) under en personforsikring.

Sagens baggrund

Forsikringstageren tegnede en personforsikring med sygdomsdækning hos Tryg Forsikring A/S, som trådte i kraft den 1. januar 2023. Forsikringsaftalen indeholdt en karensperiode på 2 måneder, hvilket betød, at sygdomme med symptomer eller diagnose inden for denne periode (frem til 1. marts 2023) ikke var dækket. Forsikringstageren blev diagnosticeret med multipel sklerose (MS) den 26. februar 2024. I skadeanmeldelsen oplyste forsikringstageren, at symptomerne debuterede den 29. november 2022.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at diagnosen multipel sklerose først blev stillet i februar 2024, altså efter karensperiodens udløb. Klageren henviste til tidligere undersøgelser, herunder fra et privathospital, som ikke havde vist tegn på sklerose. Klageren mente, at han ikke havde modtaget tilstrækkelig vejledning fra forsikringsselskabet ved tegningen af forsikringen, især vedrørende karensperioden og kravet om symptomfrihed før forsikringens ikrafttræden. Selvom klageren havde oplevet nakkesmerter og føleforstyrrelser, var disse ikke tidligere blevet forbundet med MS af lægerne, og der var ingen klar indikation for MS før diagnosen i 2024.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at symptomerne på multipel sklerose var til stede, før forsikringen trådte i kraft og karensperioden udløb. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som udelukker dækning for sygdomme, der viser de første symptomer eller diagnosticeres inden for de første 2 måneder efter forsikringens ikrafttræden. Selskabet fremhævede lægelige journaler fra slutningen af 2022, som indikerede symptomer som nakkesmerter med udstråling, positive Lhermittes symptomer og WM-læsioner på MR-skanninger, som selskabets lægekonsulent vurderede som karakteristiske for MS. Selskabet fastholdt, at det ikke er afgørende, om klageren eller dennes læge var opmærksom på, at symptomerne indikerede MS, men alene at symptomerne var til stede. Selskabet anførte desuden, at der ikke var oplysninger i deres sagssystem om mangelfuld rådgivning ved salget af forsikringen.

Tidslinje for relevante begivenheder

Nævnet udtaler:

Klageren tegnede den 1. januar 2023 en forsikring med en 2-måneders karensperiode. Selskabet har afvist dækning for kritisk sygdom med henvisning til, at symptomerne på multipel sklerose var til stede, før forsikringen blev tegnet. Klageren ønsker dækning.

Flertallets begrundelse

Flertallet har lagt vægt på, at det fremgår af sagens lægelige akter, at klageren forud for tegningen af forsikringen var under udredning for gener, som objektivt set er relevante symptomer i forhold til multipel sklerose. Dette understøttes af følgende:

• Journal af 27. oktober 2022: Klageren var under udredning for nakkesmerter og føleforstyrrelser.
• Journal af 8. november 2022: En MR-skanning af columna cervicalis fra 3. november 2022 viste en T2 højintens forandring intramedullært bag C3, beskrevet som suspekt for DS plaque. Klageren blev henvist til neurologisk klinik under arbejdsdiagnosen DS.
• Journal af 29. november 2022: Klageren havde periventrikulære WM-læsioner og positive Lhermittes symptomer fra venstre ben.
• Klagerens egen skadeanmeldelse af 27. februar 2024: Klageren oplyste selv, at symptomerne begyndte den 29. november 2022.

Det forhold, at det fremgår nogle steder i journalmaterialet, at der ikke var holdepunkt for sklerose, eller at der ingen indikation var for MS-diagnose, kan ikke føre til et andet resultat. Efter forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2 er der ikke dækning, hvis den multiple sklerose viser de første symptomer før eller inden for de første 2 måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft (karenstid).

Flertallet bemærker, at det efter forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke er afgørende, om klageren har haft viden om, hvilken sygdom han har haft, så længe han har været vidende om symptomerne.

Flertallet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabet har ydet en sådan mangelfuld rådgivning i forbindelse med tegning af forsikringen, at selskabet på et erstatningsretligt grundlag kan pålægges at yde dækning. Det fremgår af policen af 12. december 2022, at forsikringen ikke dækker sygdom, der viser de første symptomer eller diagnosticeres før eller inden for de første 2 måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft (karenstid).

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ej heller føre til andet resultat.

Nævnets mindretal udtaler

Nævnets mindretal finder, at selskabet ikke har været berettiget til at afvise dækning med henvisning til punkt 4.2.2 i forsikringsbetingelserne.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på, at der er tale om en undtagelse i forsikringsbetingelserne, som selskabet har bevisbyrden for finder anvendelse.

Mindretallet har også lagt vægt på, at lægeligt journalmateriale – såvel forud for som efter udløbet af karensperioden – ikke beskriver symptomer, der med tilstrækkelig sikkerhed kan henføres til den senere stillede sklerosediagnose. Der henvises til journal af 29. november 2022, til journal af 5. december 2022 og til journal af 6. august 2023, hvor det fremgår, at der ikke er holdepunkt for sklerose, at der ikke er overbevisende fund i relation til mistanken om demyeliniserende lidelse, og at der ingen indikation er for MS-diagnose.

Klagerens oplysning om, hvornår han ca. erindrer at have oplevet begyndende smerter, kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse

Der træffes afgørelse efter stemmeflertallet. Som følge heraf får klageren ikke medhold.