Afslag på dækning for kritisk sygdom (multipel sklerose) grundet symptomdebut før forsikringstegning

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling under en kritisk sygdomsforsikring for multipel sklerose (MS).

Sagens baggrund

Forsikringens tegning og diagnose Forsikringstageren tegnede en personforsikring med sygdomsdækning den 1. januar 2020, som inkluderede en karensperiode på to måneder. Den 3. januar 2023 blev hun diagnosticeret med attakvis multipel sklerose og anmeldte skaden til forsikringsselskabet med henblik på udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

Klagerens påstande Klageren bestrider selskabets afslag og fastholder, at hendes symptomer ikke er relateret til MS, men skyldes andre årsager. Hun anfører, at hendes urininkontinens opstod efter en cykelulykke i juni 2019, hvor styret ramte blæren, og at disse problemer var ophørt inden diagnosen. Hun mener, at synsforstyrrelser og træthed kan relateres til B12-mangel, som blev konstateret i oktober 2021 og normaliseredes efter behandling. Klageren fremhæver, at der aldrig var mistanke om sklerose, før skanningsbilleder viste det, og at hendes diskusprolaps og slidgigt er en følge af en medfødt Duchenne Erbs-parese.

Selskabets påstande Tryg Forsikring A/S har afvist dækning med henvisning til, at klagerens symptomer på multipel sklerose var til stede, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet påpeger, at urininkontinens, synsforstyrrelser og styringsbesvær i benene alle er symptomer på multipel sklerose. De anfører, at det ikke er afgørende, om klageren var bevidst om den specifikke sygdom, men om symptomerne var til stede før forsikringens ikrafttræden, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på omfattende lægelige journaler fra klagerens egen læge og sygehuse, herunder MR-skanninger og spinalvæskeundersøgelser. Disse dokumenter beskriver symptomdebut i juni 2019 med urin- og afføringsinkontinens, gradvis forværring af symptomer som træthed, kognitive deficits, styringsbesvær og føleforstyrrelser i underekstremiteterne. Forsikringsbetingelserne, især punkt 4.2.1 om dækning og 4.2.2 om karensperiode, er centrale for selskabets afgørelse.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klagerens sygdom, multipel sklerose, har vist symptomer, før forsikringen trådte i kraft den 1. januar 2020. Sygdommen er således ikke dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2.

Nævnet bemærker i den forbindelse, at det efter forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke er afgørende, om klageren har haft viden om, hvilken sygdom hun har haft, så længe hun har været vidende om symptomerne.

Begrundelse

Ankenævnets afgørelse bygger på en grundig gennemgang af sagens lægelige dokumentation, som indikerer, at symptomer forenelige med multipel sklerose var til stede før forsikringens ikrafttræden:

• Journal af 3. januar 2023: Det fremgår, at klageren "gennem 4-5 år har døjet med urgeuri og urininkontinens, træthed, kognitive deficits og nedsat funktion i venstre underekstremitet". Denne journal konkluderer, at der er tale om "sygdommen dissemineret sklerose attakvis subtype".

• Lægeligt materiale af 8. december 2022 og 23. december 2022: Disse dokumenter placerer symptomdebuten i juni 2019.

• Journal af 8. december 2022: Klageren havde "symptomer gennem 3 år med urin- og afføringsinkontinens, styringsbesvær af højre ben og intermitterende synsforstyrrelser". Det fremgår endvidere, at symptomerne har været konstante med gradvis forværring uden remittering, og at der ikke havde været symptomer, der lignede attakker, før 2019. Træthed og kognitive symptomer er også nævnt.

• Journal af 23. december 2022: Beskriver "urininkontinens, føleforstyrrelser og styringsbesvær af højre ben gennem ca. 3 år. MR af CNS med mange læsioner i cerebrum der tyder på multiple sklerose og har også positive oligoklonale bånd".

• Yderligere detaljer fra journal af 3. januar 2023: Klageren var udredt via urologerne, hvor man fandt normale forhold, og konklusionen var "overaktiv blære". Afføringsinkontinens var også undersøgt med tegn på påvirkning af ringmuskulaturen. I samme periode havde klageren "ret betydelig træthed og kognitive deficits samt nedsat funktion i venstre underekstremitet", og "nytilkomne paræstesier i venstre underekstremitet" siden 1. november 2022.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.