Uenighed om beregning af erhvervsevnetab (TdE) efter jobskifte og afslag på invalidesum grundet forsikringsophør ved 60 år

Vedrørende fastsættelse af hidtidig indtjening (TdE): Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets opgørelse af klagerens pensionsgivende løn til 480.000 kr. årligt. Dette skyldtes, at selskabet havde registreret en pensionsgivende løn på tidspunktet for karensperiodens begyndelse den 1. juli 2022, baseret på arbejdsgiverens indbetalinger. Nævnet lagde vægt på forsikringsbetingelsernes § 33, stk. 3, hvorefter den registrerede løn er udgangspunktet. Da en pensionsgivende løn var registreret, var der ikke grundlag for at anvende den subsidiære mulighed for at beregne et gennemsnit af de seneste fire års indtjening.

Vedrørende invalidesum: Nævnet afviste klagerens krav om udbetaling af invalidesummen på 100.000 kr.

Betingelsen for udbetaling var, at erhvervsevnen skulle have været uafbrudt og varigt nedsat med mindst 2/3 i et år, mens forsikringen var i kraft (forsikringen udløb, da klageren fyldte 60 år i 2023, jf. forsikringsbetingelsernes § 39, stk. 3).

Nævnet lagde vægt på, at klageren ikke havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettiget grad, før forsikringen ophørte. Dokumentation fra 2022 og primo 2023 (læge- og psykologvurderinger samt kommunale akter) viste, at klagerens helbredsmæssige tilstand fortsat var uafklaret, og at behandlings- og afklaringsforløb fortsat pågik. Formålet med det jobafklaringsforløb, som klageren indgik i primo 2023, var netop at udvikle arbejdsevnen og hjælpe hende tilbage til arbejdsmarkedet. Først sent i 2024 kunne erhvervsevnetabet fastslås varigt i forbindelse med tilkendelse af fleksjob (jf. Lov om aktiv beskæftigelse § 116, stk. 2). På dette tidspunkt var invalidesum-dækningen allerede bortfaldet. Det påhvilede klageren at bevise det varige tab inden forsikringens ophør.

Klagerens anmodning

Klageren, født i 1956, blev omfattet af erhvervsevnetabsdækningerne fra den 1. april 2010. Den 20. april 2011 ansøgte hun om invalidepension, da hun mente, at hendes arbejdsevne allerede var nedsat på grund af smerter og dårlig bevægelighed. Hun arbejdede på det tidspunkt ca. 15 timer om ugen.

Dokumentation og lægeerklæringer

Klageren fremlagde en lægeattest fra sin egen læge, hvor det fremgik, at hun arbejdede som direktionssekretær (kontor/IT). Lægen angav diagnosen "Bakercyste sin., grad 3-4, brusklæsioner gen sit et dxt". Lægen anførte, at klageren fortsat havde behov for at blive hjemme enkelte dage, når hun havde for ondt i knæet (ca. 2-3 dage/mdr.) og klarede andre dage ved at arbejde hjemmefra. Lægen vurderede, at klageren følte, det var svært at magte de 37 timer/uge, og at hun af andre årsager nu gik ned på 15 timer/uge.

Selskabet modtog desuden journaloplysninger fra privathospitalet og kommunen. Journaludskrifter fra privathospitalet viste bl.a. artrose i begge knæ og bruskskader. Et journalnotat fra kommunens jobcenter af 8. april 2011 indikerede, at klageren ønskede at drøfte sine muligheder for at få førtidspension på grund af konstante smerter i begge knæ og problemer med at klare sit daglige arbejde.

Selskabets afvisning og begrundelse

På baggrund af sagens oplysninger afviste selskabet at yde forsikringsdækning, da de mente, at klageren ikke havde haft nedsat erhvervsevne i en uafbrudt periode på mindst 3 måneder.

Klagerens indsigelse

Klageren anførte, at hun var uenig i selskabets afgørelse og henviste til, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med 2/3 eller ½, således at almindelig fuldtidsbeskæftigelse ikke var mulig. Hun mente, at hendes tilstand ikke ville blive bedre, snarere tværtimod, og tilbød at lade sig teste af en speciallæge.

Selskabets fastholdelse

Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klageren ikke havde dokumenteret, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst ½ i en sammenhængende periode på mindst 3 måneder inden den 21. januar 2011. Selskabet mente, at klagerens funktionsbegrænsninger primært relaterede sig til fysisk udfoldelse, og at der ikke var dokumentation for, at hendes funktionsniveau var indskrænket i en grad, således at erhvervsevnen var nedsat med mindst ½ i ethvert erhverv.