PFA Pension: Ophør af udbetaling af invalidepension grundet forbedret erhvervsevne

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin påstand om fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Nævnet fastslår, at selskabet i en situation, hvor det har ydet dækning i en længere periode, skal bevise, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, som fører til, at han ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab. Efter en grundig gennemgang af sagen finder Nævnet, at selskabet har godtgjort, at der er indtruffet en bedring af klagerens helbredsmæssige situation, således at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst 50%. Derfor er der ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. december 2019.Nævnet har lagt vægt på flere forhold:Klagerens helbredsmæssige problemer startede i 2011, og han fik efter et længere udredningsforløb stillet diagnosen neurosarkoidose, dog på et usikkert grundlag. Efter flere arbejdsprøvninger blev han ansat i et fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 8 timer.Klageren har anført en række gener, herunder svimmelhed, tinnitus, dobbeltsyn, udtalt træthed, hovedpine, koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder.Der er betydelige uoverensstemmelser mellem de gener og funktionsbegrænsninger, som klageren har oplyst til selskabet og læger, og de aktiviteter, der er beskrevet i det fremlagte videomateriale og observationsrapporten. Nævnet finder, at klageren herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.Klagerens oplysninger i funktionsskemaerne af 28. oktober 2018, hvor han har angivet, at han ikke længere spiller golf på grund af åndenød og koncentrationsbesvær, og at han har trukket sig socialt tilbage, stemmer ikke overens med observationerne.Klagerens beskrivelse af en dagligdag i funktionsskema II, hvor han står op, går ture, arbejder 2 timer, spiser og går i seng, stemmer heller ikke overens med observationsrapporten, der viser, at klageren spiller golf i betydeligt omfang, og at han på intet tidspunkt under observationerne ses begrænset fysisk eller kognitivt.Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det lægelige materiale indikerer, at klagerens gener, funktionsnedsættelse og skånebehov hovedsagelig er baseret på hans egne subjektive beskrivelser.Endelig fremgår det af klagerens hospitalsjournal, at han i 2018/2019 oplevede en forbedring, idet en del af hans symptomer var forsvundet.

I oktober 2018 modtog klageren et brev fra PFA's advokat, der meddelte, at pensionen blev stoppet på baggrund af overvågning, og at der muligvis var et krav om tilbagebetaling. PFA havde i 2016 anmodet om yderligere oplysninger, herunder en speciallægeerklæring, hvilket klageren oplevede som chikane og manglende tillid til tidligere lægelige vurderinger.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren bestrider at have afgivet urigtige oplysninger og fastholder, at hans helbredstilstand er forværret siden tilkendelsen af pensionen, med henvisning til nye skader og operationer i skulder og knæ. Han anfører, at samtlige speciallæger, som har undersøgt ham, har konkluderet, at hans erhvervsevne er nedsat med 2/3 (65%). Klageren mener, at PFA tilsidesætter lægelige erklæringer uden lægefaglig ekspertise og udelukkende baserer sig på overvågningsmateriale, der kun viser et 'øjebliksbillede' af hans fritidsaktiviteter.

Klageren har gentagne gange spurgt PFA om regler for, hvad man må foretage sig i fritiden, når man modtager invalidepension, men har ikke modtaget klare svar. Han føler sig chikaneret og overvåget, hvilket påvirker hans livskvalitet. Klageren påpeger, at PFA ikke overholdt en opsigelsesfrist på tre måneder, da udbetalingen blev stoppet pr. 1. november 2018, selvom brevet var dateret 25. oktober 2018. Desuden er hans pensionsopsparing spærret, så han ikke kan se beløbet.

PFA's påstande og argumenter

PFA fastholder, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsættelse af erhvervsevnen eller bevidst har undladt at meddele PFA om en markant forbedring af sin erhvervsevne. Selskabet henviser til omfattende observationsmateriale, herunder rapporter og videooptagelser fra august og september 2018, som dokumenterer klagerens aktivitetsniveau. PFA anfører, at observationerne viser et højt funktions- og aktivitetsniveau, der er uforeneligt med klagerens egne oplysninger om hans begrænsninger.

Oversigt over observerede aktiviteter (udvalgte perioder):

PFA argumenterer for, at det afgørende er klagerens faktiske funktionsevne, ikke hans subjektive beskrivelse af smerter eller begrænsninger. PFA har desuden oplyst klageren om indholdet af forsikringsbetingelserne, herunder pligten til at meddele ændringer i erhvervsevnen. Selskabet henviser til, at reglerne i Forsikringsaftaleloven gælder, hvorefter forsikringsdækningen kan bortfalde helt eller delvist ved urigtige eller mangelfulde oplysninger.