Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse som følge af nedsat erhvervsevne.
Klageren, født i 1950'erne, anmeldte den 2. januar 2013 tab af erhvervsevne efter et længere sygdoms- og udredningsforløb, der startede i januar 2011, hvor han faldt om på sin arbejdsplads. Han gennemgik flere arbejdsprøvninger og blev den 1. marts 2016 ansat i et fleksjob hos sin tidligere arbejdsgiver med en ugentlig arbejdstid på 8 timer. PFA Pension ydede dækning for tab af erhvervsevne fra den 1. februar 2013 i form af løbende invalidepension og præmiefritagelse. Den årlige ydelse udgjorde henholdsvis 623.304 kr. og 13.908 kr., samt en årlig præmiefritagelse på 93.962 kr. Den 25. oktober 2019 meddelte PFA Pension, at de ville stoppe udbetalingerne fra invalidepensionen og præmiefritagelsen med udgangen af november 2019, da de mente, at klageren ikke længere opfyldte betingelserne.
Klagerens advokat indbragte sagen for Ankenævnet for Forsikring med påstand om, at PFA Pension skulle anerkende, at klageren fortsat opfylder betingelserne for både løbende invalidepension og præmiefritagelse efter den 30. november 2019. Klageren fastholdt, at hans erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom. Han anførte, at han i dag er ansat i et fleksjob 8 timer ugentligt med skånehensyn, hvor han kun udfører overskuelige, rutineprægede opgaver uden fysisk eller psykisk pres. Han henviste til, at han siden 2016 har arbejdet i fleksjobbet efter tre arbejdsafklaringsforløb, hvor det blev konstateret, at hans resterhvervsevne var meget begrænset, og at han fortsat havde behov for varige skånehensyn.Klageren bestred PFA's vurdering baseret på observationer af hans golfspil. Han argumenterede for, at observationerne kun dækkede korte brudstykker af golfrunderne (starten af hul 1 og afslutningen af hul 18), og at han oplevede udtrætning, især omkring hul 7-11, hvilket hans golfpartnere kunne bekræfte. Han fremhævede, at lægelig side havde anbefalet motion, herunder golf, for at holde symptomerne fra hans sygdom på et lavt niveau. Klageren afviste, at hans funktionsskemaer af 28. oktober 2018 var ukorrekte, og at hans golfspil kunne konverteres direkte til erhvervsevne.
PFA Pension fastholdt deres afgørelse om at stoppe dækningen. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der angiver, at ret til dækning forudsætter, at erhvervsevnen er nedsat med mindst 50% grundet sygdom eller ulykke, og at dækningen ophører, hvis erhvervsevnen genvindes. Selskabet havde foretaget omfattende internetundersøgelser (OSINT) og observationer af klageren over 13 dage i perioden fra 19. august til 5. september 2019. Disse undersøgelser viste et betydeligt aktivitetsniveau, herunder hyppigt golfspil (18 huller, 3-4 timer pr. runde), ofte direkte efter arbejdet i fleksjobbet.Selskabets lægekonsulent vurderede, at der ikke var somatiske/fysiske fund, der kunne forklare klagerens helbredsmæssige gener, og at diagnosen neurosarkoidose var afkræftet. Lægekonsulenten fandt en klar diskrepans mellem klagerens subjektive symptom-beskrivelser og hans fremtræden samt aktivitetsniveau under observationerne. Det blev vurderet, at klageren bevægede sig frit og ubesværet, uden tegn på udtrætning, svimmelhed eller kognitive udfordringer under golfspillet. Selskabet mente, at klagerens funktionsevne, som dokumenteret ved observationerne, var markant bedre end angivet af klageren og de undersøgende speciallæger. PFA Pension argumenterede for, at klageren havde bragt sig i en bevismæssig vanskelig situation, da hans angivelser om en begrænset erhvervsevne stod i misforhold til det dokumenterede aktivitetsniveau. Selskabet henviste til, at bevisbyrden for fortsat nedsat erhvervsevne påhvilede klageren, og at selskabet havde løftet sin bevisbyrde for, at betingelserne for dækning ikke længere var opfyldt.
Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin påstand om fortsat udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse. Nævnet fastslår, at selskabet i en situation, hvor det har ydet dækning i en længere periode, skal bevise, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens forhold, som fører til, at han ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab. Efter en grundig gennemgang af sagen finder Nævnet, at selskabet har godtgjort, at der er indtruffet en bedring af klagerens helbredsmæssige situation, således at hans erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst 50%. Derfor er der ikke grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. december 2019.Nævnet har lagt vægt på flere forhold:Klagerens helbredsmæssige problemer startede i 2011, og han fik efter et længere udredningsforløb stillet diagnosen neurosarkoidose, dog på et usikkert grundlag. Efter flere arbejdsprøvninger blev han ansat i et fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 8 timer.Klageren har anført en række gener, herunder svimmelhed, tinnitus, dobbeltsyn, udtalt træthed, hovedpine, koncentrations- og hukommelsesvanskeligheder.Der er betydelige uoverensstemmelser mellem de gener og funktionsbegrænsninger, som klageren har oplyst til selskabet og læger, og de aktiviteter, der er beskrevet i det fremlagte videomateriale og observationsrapporten. Nævnet finder, at klageren herved har bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.Klagerens oplysninger i funktionsskemaerne af 28. oktober 2018, hvor han har angivet, at han ikke længere spiller golf på grund af åndenød og koncentrationsbesvær, og at han har trukket sig socialt tilbage, stemmer ikke overens med observationerne.Klagerens beskrivelse af en dagligdag i funktionsskema II, hvor han står op, går ture, arbejder 2 timer, spiser og går i seng, stemmer heller ikke overens med observationsrapporten, der viser, at klageren spiller golf i betydeligt omfang, og at han på intet tidspunkt under observationerne ses begrænset fysisk eller kognitivt.Nævnet har endvidere lagt vægt på, at det lægelige materiale indikerer, at klagerens gener, funktionsnedsættelse og skånebehov hovedsagelig er baseret på hans egne subjektive beskrivelser.Endelig fremgår det af klagerens hospitalsjournal, at han i 2018/2019 oplevede en forbedring, idet en del af hans symptomer var forsvundet.

Tilgangen til førtidspension er steget væsentligt de seneste ti år. Ny analyse har undersøgt årsagen til stigningen og peger på, at der er en række forhold, der spiller ind, herunder demografiske ændringer og regelændringer.


Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende selskabets beslutning om at stoppe udbetalingen af erhvervsevnetabspension og præmiefritagelse med virkning fra den 1. november 2018. PFA begrunder ophævelsen med, at forsikringstageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne og har tilsidesat sin loyale oplysningspligt.
Forsikringstageren, der er født i 1960'erne, var i 2002 involveret i et trafikuheld, som resulterede i piskesmæld og andre skader. Efterfølgende faldulykker i 2009 og 2014 medførte kravebensbrud. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (ASK/AES) tilkendte i 2004 et erhvervsevnetab på 50%, som senere blev justeret til 60% og i 2009 til 65%. PFA fulgte disse afgørelser og udbetalte først halv, derefter fuld erhvervsevnetabspension og præmiefritagelse fra henholdsvis 2002 og 2005. Klageren arbejder aktuelt i et fleksjob 2 timer om ugen.
Nogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
En ny evaluering af seniorpensionsordningen viser, at ordningen er mere udbredt end først antaget, hvilket medfører højere offentlige udgifter og et fald i arbejdsudbuddet.
I oktober 2018 modtog klageren et brev fra PFA's advokat, der meddelte, at pensionen blev stoppet på baggrund af overvågning, og at der muligvis var et krav om tilbagebetaling. PFA havde i 2016 anmodet om yderligere oplysninger, herunder en speciallægeerklæring, hvilket klageren oplevede som chikane og manglende tillid til tidligere lægelige vurderinger.
Klageren bestrider at have afgivet urigtige oplysninger og fastholder, at hans helbredstilstand er forværret siden tilkendelsen af pensionen, med henvisning til nye skader og operationer i skulder og knæ. Han anfører, at samtlige speciallæger, som har undersøgt ham, har konkluderet, at hans erhvervsevne er nedsat med 2/3 (65%). Klageren mener, at PFA tilsidesætter lægelige erklæringer uden lægefaglig ekspertise og udelukkende baserer sig på overvågningsmateriale, der kun viser et 'øjebliksbillede' af hans fritidsaktiviteter.
Klageren har gentagne gange spurgt PFA om regler for, hvad man må foretage sig i fritiden, når man modtager invalidepension, men har ikke modtaget klare svar. Han føler sig chikaneret og overvåget, hvilket påvirker hans livskvalitet. Klageren påpeger, at PFA ikke overholdt en opsigelsesfrist på tre måneder, da udbetalingen blev stoppet pr. 1. november 2018, selvom brevet var dateret 25. oktober 2018. Desuden er hans pensionsopsparing spærret, så han ikke kan se beløbet.
PFA fastholder, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsættelse af erhvervsevnen eller bevidst har undladt at meddele PFA om en markant forbedring af sin erhvervsevne. Selskabet henviser til omfattende observationsmateriale, herunder rapporter og videooptagelser fra august og september 2018, som dokumenterer klagerens aktivitetsniveau. PFA anfører, at observationerne viser et højt funktions- og aktivitetsniveau, der er uforeneligt med klagerens egne oplysninger om hans begrænsninger.
Oversigt over observerede aktiviteter (udvalgte perioder):
| Uge | Datoer (udvalgte) | Samlet Varighed | Hovedaktiviteter |
|---|---|---|---|
| 1 | 18/8 - 19/8 | 19 timer 44 min | Loppemarked |
| 2 | 20/8 - 22/8 | 10 timer 54 min | Kørsel, containerarbejde, træning, loppemarked |
| 2 | 23/8 - 26/8 | 41 timer 19 min | Indkøb, træning, loppemarked, containerarbejde |
| 3 | 30/8 - 2/9 | 32 timer 53 min | Fleksjob, kørsel, butik, containerarbejde, loppemarked |
| 3 | 16/9 - 23/9 | Ikke specificeret | Loppemarked |
PFA argumenterer for, at det afgørende er klagerens faktiske funktionsevne, ikke hans subjektive beskrivelse af smerter eller begrænsninger. PFA har desuden oplyst klageren om indholdet af forsikringsbetingelserne, herunder pligten til at meddele ændringer i erhvervsevnen. Selskabet henviser til, at reglerne i Forsikringsaftaleloven gælder, hvorefter forsikringsdækningen kan bortfalde helt eller delvist ved urigtige eller mangelfulde oplysninger.

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling af invalidepension og p...
Læs mere
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende ophævelse af en erhvervsevnetabsforsikring...
Læs mere