Afgørelse om afslag på udbetaling af invalidepension efter fald fra hest

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne under hendes pensionsordning.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har en pensionsordning med forsikring ved tab af erhvervsevne. I august 2010 var hun udsat for en ulykke, hvor hun faldt af en hest og pådrog sig en ledbåndsskade samt forskubbet brusk i nakkehvirvlerne, hvilket resulterede i neurogene smerter og kronisk smertesyndrom. Efter ulykken forsøgte klageren at vende tilbage til sit fuldtidsarbejde, men måtte sygemeldes flere gange i 2011 og 2012. I begyndelsen af 2013 arbejdede hun 4 timer om dagen, 3 dage om ugen. Arbejdspladsen forsøgte at omplacere og indrette arbejdsdagen skånsomt. I juli 2013 blev klageren tilkendt fleksjob for en periode af 5 år og fortsatte med at arbejde 13,5 timer om ugen hos sin hidtidige arbejdsgiver. I 2014 gennemgik hun en operation i skulderen og havde også gener i højre håndled.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande og argumenter: Klageren anmodede Ankenævnet for Forsikring om at behandle sagen, da hun mente, der var grundlag for udbetaling i henhold til forsikringen og en særlig aftale mellem hendes arbejdsgiver og PFA Pension. Hun argumenterede for, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i alle erhverv på grund af hendes helbredstilstand, herunder kroniske smerter og kognitive gener efter piskesmældet. Hun fremhævede, at tilkendelsen af fleksjob var sket på baggrund af hendes helbredsmæssige situation, og at arbejdspladsen havde foretaget omfattende tilpasninger for at fastholde hende. Klageren anførte, at årsagen til generne (ulykken i 2010) var irrelevant, og at det afgørende var hendes nuværende funktionsevne, som var lægeligt og kommunalt dokumenteret som væsentligt nedsat.

PFA Pensions påstande og argumenter: PFA Pension afviste at yde dækning, da de mente, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, hverken midlertidigt eller generelt. Selskabet henviste til, at der ikke forelå lægelig dokumentation for et traume i tidsmæssig sammenhæng med den angivne rideulykke i august 2010, og at klageren først opsøgte læge 2,5 måneder efter hændelsen uden at nævne et traume. PFA påpegede, at objektive undersøgelser af klagerens nakke og skulder viste normal bevægelighed og kraft samt ingen muskelatrofi. De argumenterede for, at kommunens kriterier for fleksjob afveg fra forsikringsretlige kriterier for erhvervsevnetab, da fleksjobtilkendelse inddrager flere forhold end blot helbred. PFA bemærkede også, at klageren fortsat var aktiv med sin hestehobby, hvilket de mente stred mod påstanden om en 50% erhvervsevnenedsættelse.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen inkluderede omfattende journalmateriale fra klagerens praktiserende læge, privathospitaler og speciallæger, der beskrev hendes smerter, diagnoser (piskesmæld, kronisk smertesyndrom, degeneration i skulder), og behandlingsforløb. Kommunalt materiale, herunder arbejdspladsvurderinger og fleksjobbevilling, dokumenterede de skånehensyn og tilpasninger, der var foretaget på arbejdspladsen. Forsikringsbetingelserne fra 2005 og 2016 samt en særlig aftale mellem PFA Pension og klagerens arbejdsgiver var også en del af sagens grundlag. Disse dokumenter definerede betingelserne for udbetaling ved invaliditet og erhvervsevnetab, herunder krav om nedsættelse af erhvervsevnen med mindst halvdelen.