Afslag på dækning for zoneterapi grundet manglende medlemskab af specifik terapeutforening

Klageren havde en sundhedsforsikring hos Mølholm Forsikring A/S og klagede over selskabets afslag på dækning for zoneterapibehandlinger. Selskabet afviste dækning, da den valgte zoneterapeut ikke var medlem af en specifik forening, som krævet i forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at hun havde fået godkendelse fra selskabet til zoneterapi og spurgte specifikt, om hun kunne bruge en bestemt behandler nær sit hjem, hvilket blev godkendt.
• Hun påbegyndte behandlingen og fremsendte fakturaer til Mølholm, men modtog ingen reaktion før en afvisning begrundet med manglende medlemskab af en bestemt forening.
• Klageren anførte, at hun ikke havde modtaget et brev fra selskabet dateret 31/3 2016, som angiveligt informerede om afslaget på dækning.
• Hun mente, at selskabet havde handlet ansvarligt ved ikke at oplyse om kravet om foreningsmedlemskab ved første kontakt og ved ikke rettidigt at gøre indsigelse mod dækningen.

Selskabets argumenter

• Selskabet henviste til, at klageren var blevet informeret om kravet om, at zoneterapeuten skulle være medlem af Zoneconnection Terapeutforening (ZCT) i et brev sendt den 29. marts 2016.
• Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, der kræver, at zoneterapeuter skal være RAB-registreret og medlem af enten FDZ eller Zoneconnection Terapeutforening (ZCT).
• Selskabet anførte, at de ikke havde forsikringsklienter i behandling hos den pågældende behandler.
• Selskabet oplyste, at betingelserne vedrørende RAB-registrering havde været gældende siden klageren indtrådte i forsikringen i 2010.

Yderligere oplysninger

• Klageren bestred, at hun var blevet gjort opmærksom på de særlige krav, da hun spurgte om muligheden for at benytte en bestemt behandler.
• Klagerens behandler oplyste, at hun tidligere havde behandlet klienter med forsikring hos Mølholm uden problemer, og at hun var RAB-godkendt, men ikke medlem af ZCT.

Nævnet finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning for zoneterapibehandlingerne. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af forsikringsbetingelserne fremgår, at dækning for zoneterapibehandlinger forudsætter valg af en zoneterapeut, der er medlem af en af 2 bestemte foreninger, og at selskabet har gjort klageren opmærksom på betingelsen i brevet af 29/3 2016. Nævnet finder på denne baggrund, at klageren ikke kan have haft en berettiget forventning om, at selskabet ville yde forsikringsdækning, selv om hendes behandler ikke var medlem af nogen af de to foreninger. Det kan efter nævnets opfattelse ikke føre til andet resultat, hvis det lægges til grund, at klageren ikke har modtaget selskabets brev af 31/3 2016. Som følge heraf får klageren ikke medhold.