Afslag på dækning af medicin og behandling under sundhedsforsikring

Klageren havde en sundhedsforsikring i Mølholm Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække visse behandlinger og medicin.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde haft en sundhedsforsikring siden 2008, først hos Ihi-Bupa og senere overflyttet til Mølholm Forsikring A/S.
• I maj 2012 blev klageren undersøgt på et privathospital og fik konstateret allergi. Hun oplevede efterfølgende vejrtrækningsproblemer og blev behandlet med binyrebarkhormon.
• Klageren søgte om dækning for speciallægeordineret medicin (Symbicort Turbuhaler) ordineret af en lungemediciner den 22. maj 2012, men fik afslag.
• Klageren anførte, at hun ikke var tilstrækkeligt udredt for sine vejrtrækningsproblemer og ønskede en mere grundig undersøgelse, herunder en direkte laryngoskopi.
• Klageren søgte også om dækning for akupunkturbehandlinger, da hun oplevede slim i hals og lunger.
• Selskabet bevilgede en yderligere undersøgelse på et privathospital.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at hun havde ret til dækning for medicinudgifter og yderligere udredning, da de tidligere undersøgelser ikke havde fastslået årsagen til hendes vejrtrækningsproblemer. Hun mente, at afslaget på medicindækning var i strid med forsikringsbetingelserne.
• Mølholm Forsikring A/S afviste at dække medicinudgifterne, da medicinen ikke var ordineret af den behandlende speciallæge i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at klageren var blevet tilstrækkeligt undersøgt af flere speciallæger, og at yderligere undersøgelser ikke var nødvendige. Selskabet afviste også at dække yderligere akupunkturbehandlinger, da klageren allerede havde modtaget dækning for det maksimale antal behandlinger inden for den fastsatte periode.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at forsikringsselskabet var forpligtet til at dække yderligere udgifter til medicin eller behandling. Derfor fik klageren ikke medhold.