Afslag på dækning for blodprop i hjernen grundet manglende varighed af neurologiske udfaldssymptomer

Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i PensionDanmark og klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen). Selskabet afviste dækning, da det ikke var dokumenteret, at klageren havde haft neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, og henviste til, at TCI-tilfælde er undtaget fra dækningen ifølge forsikringsbetingelserne.

Sagens omstændigheder

Klageren søgte om udbetaling den 8. november 2010 og oplyste at have fået diagnosen blodprop i hjernen den 12. september 2003. Selskabet indhentede lægelige oplysninger, der bekræftede indlæggelsen på akut apopleksi-afsnit den 12. september 2003. Journalen beskrev symptomer som styringsbesvær, føleforstyrrelser og kraftnedsættelse i højre arm og ben samt hængende højre mundvig. Symptomerne varede 3-4 timer. En CT-scanning viste en lille hypodensitet, der var mistænkelig for infarkt.

Klagerens egen læge anførte, at klageren havde fået diagnosen apoplexia cerebri (blodprop i hjernen) og havde haft et dødt område i hjernen (infarkt) ifølge CT-scanningen. Lægen oplyste også, at klageren havde haft kørselsforbud i 7 måneder og var i livslang forebyggende medicinsk behandling.

Selskabets lægekonsulent anførte, at klageren havde haft et typisk TCI-tilfælde i 2003 uden efterfølgende oplysninger om udfald, og at han ikke opfyldte specifikationerne for kritisk sygdom. Konsulenten anførte endvidere, at betegnelsen "apopleksi" blev anvendt bredt og kunne inkludere TCI, og at der ikke var dokumentation for en blodprop eller apopleksi i 2004, som ellers var nævnt i journalen.

Selskabet fastholdt sin afgørelse om afslag på udbetaling, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Nævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at klageren havde haft objektive neurologiske udfald af mere end 24 timers varighed. Da betingelsen for udbetaling af forsikringssummen for blodprop i hjernen ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Derfor fik klageren ikke medhold.