Sag om afvisning af méngodtgørelse efter faldulykke

Klageren havde en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale méngodtgørelse efter et fald på et hospital i 2009. Klageren var indlagt til en operation for atrieflimmer, da hun faldt på et glat gulv efter rengøring.

Patientforsikringen fandt, at hospitalet var erstatningsansvarligt for ulykken og fastsatte klagerens varige mén til 8 %. Patientforsikringen lagde vægt på, at faldet havde reaktiveret tidligere smertekomplekser og medført nye gener.

Klageren gjorde gældende, at hun efter faldet havde konstante smerter, der var af en anden karakter end tidligere oplevelser, og at en MR-scanning viste nye diskusprotusioner. Hun henviste til Patientforsikringens afgørelse om et varigt mermén på 8 %.

Alm. Brand afviste at yde dækning, idet de mente, at der var tale om en forværring af eksisterende gener, som var undtaget i forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte, at følgerne skyldtes sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, og at hændelsen ikke havde efterladt et selvstændigt mén på 5 % eller derover. De henviste til journalmateriale, der beskrev klagerens tidligere gener.

Klageren bestred, at der udelukkende var tale om en genopblussen af gamle skader og fremhævede, at Patientforsikringen havde vurderet skaden som en selvstændig skade. Hun anførte, at hun ikke havde haft smerter i ryggen i mere end et år forud for ulykken. Hun mente, at selskabet havde arbejdet intenst på at finde alle steder i journalmaterialet, som kunne understøtte deres påstand om, at hendes skader udelukkende bestod i 'genopblussen' af gamle skader, således at hun i henhold til forsikringsbetingelserne ikke var berettiget til erstatning.

Patientforsikringen fastsatte klagerens varige mén som følge af ulykken til 8 %. Ankenævnet fandt, at Alm. Brand Forsikring A/S ikke havde bevist, at de påberåbte undtagelsesbestemmelser skulle føre til en lavere méngrad end den fastsatte. Derfor skulle selskabet udbetale erstatning svarende til en méngrad på 8 %. Nævnet fandt det desuden kritisabelt, at selskabet undlod at informere om muligheden for at indbringe sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Som følge heraf bestemte nævnet, at Alm. Brand Forsikring A/S skulle betale klageren erstatning svarende til en méngrad på 8 % med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.