Afslag på udbetaling for kritisk sygdomsforsikring efter blodprop i hjerne og hjerte

Klageren har en forsikring med dækning for visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv forsikringsaktieselskab. I januar 2017 blev klageren indlagt med pludselig hovedpine, tale- og synkebesvær, og fik konstateret en blodprop i hjernen. Klageren søgte udbetaling fra forsikringen og anførte, at hun oplevede føleforstyrrelser i sin højre langfinger som følge heraf.

PenSam afviste kravet. Selskabet henviste til, at diagnosen var Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI), som ifølge forsikringsbetingelsernes § 11 A er undtaget fra dækning. Selskabet fremhævede desuden, at der ikke var dokumenteret samtidigt opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, eller varige objektive neurologiske udfaldssymptomer som krævet for dækning af følger efter hjerneblødning eller blodprop.

Klageren bestred selskabets vurdering og fastholdt, at hun havde haft taleforstyrrelser og en sovende højre underarm, som varede længere end 8 timer, og at føleforstyrrelserne i fingeren ikke var opstået senere. Hun oplyste også, at MR-scanningen viste to friske infarkter.

Senere blev det konstateret, at klageren havde Persisterende Foramen Ovale (PFO), som blev lukket kirurgisk. I august og oktober 2017 fik klageren konstateret blodpropper ved PFO-okkluderen i hjertet. Klageren søgte på ny dækning for kritisk sygdom på baggrund af disse hjerteblodpropper.

PenSam fastholdt sit afslag. Selskabet anførte, at blodpropperne i hjertet, herunder forkammerflimmer og PFO, ikke var dækningsberettigede diagnoser under forsikringsbetingelsernes § 11 D, da de ikke opfyldte kriterierne for akut blodprop i hjertet.

Ankenævnets Afgørelse

Ankenævnet giver ikke klageren medhold i sagen.

Begrundelse for Afgørelsen

• Blodproppen i hjernen Ankenævnet bemærker, at klageren den 5. januar 2017 blev diagnosticeret med "Transitorisk anfald af cerebral iskæmi UNS" (TCI). Ifølge forsikringsbetingelsernes § 11 A er Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI) udtrykkeligt undtaget fra dækning. På baggrund af denne undtagelse kan Ankenævnet ikke kritisere selskabets afgørelse vedrørende blodproppen i hjernen.

• Blodpropperne i hjertet Klageren søgte dækning for blodpropper konstateret ved PFO-okkluderen i hjertet. Ankenævnet lægger vægt på, at det efter de almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise, at en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed er indtrådt. Efter en gennemgang af sagens journalmateriale er det ikke dokumenteret, at klageren opfylder betingelserne for udbetaling af summen for visse kritiske sygdomme ved akut blodprop i hjertet, som defineret i § 11 D. Derfor kan Ankenævnet heller ikke kritisere selskabets afgørelse for så vidt angår blodpropperne i hjertet.