PFA Pension - Nedsættelse af helbredsbetingede ydelser - Vurdering af generel erhvervsevne vs. fripoliceydelser

Nævnets sekretariats spørgsmål til selskabet

Nævnets sekretariat har spurgt selskabet, om klageren er berettiget til fripoliceydelser eller ydelser i overensstemmelse med den pr. 1. juli 2009 aktiverede forsikring, idet klagerens forsikring har været overgået til fripolice i perioder.

Selskabets svar

Selskabet anfører, at klageren var omfattet af en pensionsordning, der senere blev omskrevet til en fripolice. Selvom klageren var uarbejdsdygtig på tidspunktet for leverandørskiftet, blev hun omfattet af arbejdsgiverens nye pensionsordning hos PFA, idet PFA ikke blev oplyst om hendes uarbejdsdygtighed. Selskabet mener, at de er fri for ansvar i medfør af Forsikringsaftaleloven § 7 og henviser til skadevirkningprincippet.

Nævnet fandt, at selskabet ikke kunne kritiseres for at vurdere klagerens generelle erhvervsevne til at være nedsat med mellem 1/2 og 2/3 fra 1. februar 2011.

Fire af nævnets medlemmer stemte for ikke at give klageren medhold, idet de lagde vægt på, at klageren var sygemeldt den 1. juli 2009 og havde været det siden den 16. december 2008. De fandt, at klageren efter indholdet af policen om nedsættelse af erhvervsevnen på grund af sygdom ikke var berettiget til andet end fripoliceydelser.

Et af nævnets medlemmer stemte for at give klageren medhold og udtalte, at forsikringsbegivenheden var indtrådt på lønophørstidspunktet. Dette medlem mente endvidere, at selskabet ikke havde redegjort for urigtige oplysninger fra klageren og derfor ikke kunne påberåbe sig Forsikringsaftaleloven § 6. Med hensyn til Forsikringsaftaleloven § 7 fandt dette medlem, at selskabet var uberettiget til at påberåbe sig denne bestemmelse, da det var klagerens arbejdsgiver, der flyttede firmapensionsordningen, og selskabet kunne have anmodet om helbredsoplysninger forinden optagelsen i ordningen.

Som følge af stemmeflertallet fik klageren ikke medhold.

Parternes argumenter

• PFA Pension anførte, at klagerens praktiserende læge vurderede, at hun kunne varetage alle funktioner i sit hidtidige arbejde og arbejde mere end halv tid, men hurtigt blev træt. De fremhævede også, at lægeundersøgelser viste normale forhold, dog med muskulær ømhed, og at fysioterapi kunne afhjælpe generne. PFA Pension lagde desuden vægt på, at kommunen to gange havde stoppet udbetalingen af sygedagpenge, da de vurderede, at klageren var raskmeldt.
• Klageren anførte, at hendes erhvervsevne var nedsat som følge af ulykken, og at hun derfor var berettiget til helbredsbetingede ydelser. Hun henviste til lægeerklæringer og andre dokumenter, der beskrev hendes symptomer og gener.

Dokumentation

Selskabet har fremlagt dokumentation, herunder:

• Lægeattester og speciallægeerklæringer.
• Journaludskrifter fra klagerens praktiserende læge.
• Notater fra klagerens kommunale sagsakter.
• Vurdering fra Arbejdsskadestyrelsen, der vurderede méngraden til mindre end 5 procent og erhvervsevnetabet til mindre end 15 procent.
• Forsikringsbetingelserne, der definerer kriterierne for en ydelsesberettiget nedsættelse af erhvervsevnen.