Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Slagteriernes Gruppeliv og søgte om udbetaling efter en formodet blodprop i hjernen. Selskabet afviste kravet, da de mente, at diagnosekriterierne for udbetaling ikke var opfyldt.
Klageren blev indlagt den 1. januar 2010 efter at have oplevet svimmelhed og sortnen for øjnene under bilkørsel. Sygehuset noterede mistanke om apopleksi (slagtilfælde), men neurologisk undersøgelse viste ingen udfald. En efterfølgende CT-scanning viste normale forhold i hjernen.
Den 2. januar 2010 blev det noteret, at klageren havde forhøjet blodtryk og kolesterol, var storryger og havde familiær disposition for apopleksi. Han blev udskrevet med anbefaling om videre udredning.
En MR-scanning af cerebrum den 14. januar 2010 viste enkelte mindre iskæmiske læsioner, som blev tolket som alderssvarende. Hals- og cerebral angio viste let arteriosklerose uden signifikante stenoser.
I et brev af 24. februar 2010 fra Neurologisk Ambulatorium blev klageren informeret om, at MR-scanningen viste enkelte små pletter efter små blodpropper og enkelte forkalkninger i halskarrene, men uden betydelig forsnævring. Det blev anbefalet konservativ behandling med medicin.
Klageren anførte, at brevet fra Neurologisk Ambulatorium viste, at han havde haft blodpropper i hjernen, hvilket burde udløse erstatning ifølge forsikringsbetingelserne. Han mente, at selskabets henvisning til alderssvarende ændringer var irrelevant, da dette ikke var beskrevet i brevet fra Neurologisk Ambulatorium.
Selskabet anførte, at der ikke var konstateret blivende neurologiske udfald, og at hverken CT- eller MR-scanningen viste fund, der svarede til de karlidelser, der er nævnt i beskrivelsen af diagnosen i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes § 7, hvor diagnosekravene for hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) er anført.
Ankenævnet fandt, at betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom ikke var opfyldt. Nævnet kunne på det foreliggende grundlag ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning.
Lægevagten får kritik for ikke at visitere en 53-årig kvinde til fysisk konsultation, da hun udviste atypiske symptomer på en blodprop i hjertet.
Sagen omhandler en forsikringstagerafs klage over Skandia Link Livsforsikring A/S' afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom som følge af en blodprop i hjernen.
Klageren blev den 13. august 2018 akut indlagt på Neurologisk afdeling med mistanke om blodprop i hjernen (klinisk apopleksi) og modtog trombolysebehandling. Hun ansøgte Skandia om udbetaling ved kritisk sygdom den 1. september 2018. Skandia afviste ansøgningen den 23. oktober 2018 og igen den 10. december 2018. Afvisningen blev begrundet med ukorrekte oplysninger fra 1993, idet selskabet mente, at klageren allerede dengang var udredt for en beslægtet diagnose.
I 1993 havde klageren kontakt med neurologisk afdeling grundet føleforstyrrelser i venstre side, og en CT-scanning af hjernen viste muligvis et lille område med blodprop. Dog blev det efterfølgende konkluderet, at symptomerne skyldtes myogent udløste muskelsmerter. Klageren blev omfattet af en firmapensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme, herunder hjerneblødning eller blodprop i hjernen, den 1. marts 2018.
Lægehus får ikke kritik for at afstå fra blodfortyndende behandling til en patient med hjerterytmeforstyrrelse, da patienten havde haft alvorlige blødninger under behandling med blodfortyndende og havde vedvarende faldtendens.
Lægehus får kritik for ikke at henvise til videre udredning af tidligere kræftramt patient, som flere gange henvendte sig med atypiske symptomer.
Klagerens påstand: Klageren ønsker udbetaling ved kritisk sygdom og mener, at hun opfylder betingelserne. Hun anfører, at selskabets afgørelse er baseret på ukorrekte oplysninger fra 1993, idet der ikke forelå udredning, behandling eller diagnose for en blodprop dengang. Oplysningerne fra 1993 var udelukkende baseret på hendes mundtlige oplysninger ved ankomsten i 2018. Klageren fastholder, at der ikke er tvivl om hendes lægelige diagnose i 2018, og at de massive senfølger ikke er tidligere lignende lidelser.
Selskabets påstand: Selskabet fastholder afvisningen og henviser i første række til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1, hvorefter dækningen bortfalder, hvis den forsikrede før forsikringens ikrafttræden har fået stillet en diagnose, modtaget behandling eller været under udredning for en diagnose, der ville være omfattet af eller beslægtet med sygdomme/lidelser omfattet af diagnosegruppe 2a (blodprop i hjernen). Selskabet mener, at klageren i 1993 var udredt for en diagnose med lignende symptomer.
I anden række anfører selskabet, at klageren ikke opfylder de medicinske betingelser for udbetaling ved blodprop i hjernen. De henviser til, at CT-scanninger af hjernen den 13. og 14. august 2018 viste normale forhold, og at der ikke var påvist akut beskadigelse af hjernen. Endvidere mener selskabet, at klageren ikke havde samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen (f.eks. halvsidig lammelse) og ingen blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer efter seks måneder, som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 2a. Kognitive gener og træthed alene berettiger ikke til udbetaling.
Sagen er baseret på indhentet lægelig dokumentation fra klagerens praktiserende læge og behandlende sygehuse. Sagen har desuden været forelagt for Videncenter for Helbred og Forsikring, som har afgivet flere uvildige medicinske vurderinger. Disse vurderinger konkluderede, at tilfældet i 1993 næppe var vaskulært udløst, og at klageren i august 2018 ikke havde samtlige klassiske tegn på blodprop i hjernen, ligesom der ikke var observeret blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer. Forsikringsbetingelserne for visse kritiske sygdomme (nr. 2015-01-01) er fremlagt som bilag.
Klageren havde en forsikring med dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at ...
Læs mereKlageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Nordea Pension og klagede over, at selskabet ha...
Læs mere