Nordea Pension: Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende dækningsberettigende diagnose

Klageren havde en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen efter en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen). Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1968, ansøgte i november 2009 om udbetaling ved kritisk sygdom, da han mente at have haft en blodprop i hjernen med de første symptomer den 5. april 2009. Selskabet modtog journaloplysninger fra sygehuset, hvoraf det fremgik, at klageren var indlagt med svimmelhed, kvalme og opkastning. En MR-scanning viste enkelte subkortikale læsioner på vaskulær basis, som først blev vurderet som alderssvarende, men senere som forenelige med iskæmiske forandringer i venstre hemisfære. Klageren blev behandlet med blodfortyndende medicin.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til forsikringsbetingelserne, hvor der kræves objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed som følge af et infarkt. Selskabet anførte, at der var tale om iskæmi og ikke en blodprop i hjernen, og at iskæmi ikke er dækket af forsikringen.

Klageren anførte, at han intet kunne under indlæggelsen, og at hans korttidshukommelse var skadet. Han fremsendte en erklæring fra sin egen læge, der bekræftede klagerens oplysninger. Selskabet fastholdt dog sin afgørelse.

Klageren fremførte, at han mente, der burde være skrevet korrekt i journalen, og at selskabet fejlagtigt fortolkede diagnosekoden K90 for at undgå at udbetale forsikringen.

Selskabet fastholdt, at journaloplysningerne beskrev en iskæmisk lidelse, og at undersøgelser ikke havde vist tegn på en blodprop i hjernen.

Nævnet fandt, at der ikke i de lægelige akter var stillet en sikker diagnose, som opfyldte betingelserne for udbetaling ved kritisk sygdom. På den baggrund kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Derfor blev klagen ikke taget til følge.