Topdanmark Forsikring A/S: Afvisning af præmiefritagelse og invaliderente efter erhvervsevnetab

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne hos Topdanmark Forsikring A/S. Klageren klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale invaliderente efter den 1/11 2008.

Sagens baggrund

• Klageren fik i september 1999 konstateret en diskusprolaps i ryggen.
• Han blev bevilliget fleksjob i egen virksomhed som taxavognmand i 21 timer ugentligt i 2003.
• Speciallæge ... udfærdigede en speciallægeerklæring i oktober 2003, hvoraf det fremgik, at klageren havde lette rygproblemer i 1990'erne, men udviklede lumbale prolapssymptomer i 1999.
• I januar 2004 genoptog selskabet udbetalingerne på klagerens forsikring med virkning fra den dato, hvor de stoppede dem.
• I november 2006 meddelte selskabet klageren, at de ikke længere kunne bevillige ham invaliderente og præmiefritagelse, da han arbejdede 21 timer om ugen i fleksjob.
• Klageren fremsendte en ny fleksjobaftale i december 2006, hvoraf det fremgik, at han nu arbejdede 12 - 13 timer om ugen.
• I april 2007 blev klageren sygemeldt på ny, da han havde fået en diskusprolaps mere, og blev opereret i november 2007.
• Af speciallægeerklæring af 20/8 2008 fremgik det, at det ikke er sandsynligt, at den nuværende arbejdsmængde på 5-6 timers kørsel i hyrevogn om ugen kan øges.
• Selskabets lægekonsulent vurderede efter den 1. november 2008, at klagerens medicinske erhvervsevnetab var mindre end 50 %.

Parternes argumenter

• Klageren kræver, at selskabet skal anerkende, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, og at han derfor er berettiget til fortsat præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra den 1/11 2008.
• Selskabet fastholder sin afgørelse og anfører, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med 2/3, som er en betingelse for præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente.
• Klagerens advokat gør gældende, at det må anses for almindelig forsikringspraksis, at selskaberne ved afgørelsen om forsikringstagers erhvervsevne er nedsat, accepterer offentlige myndigheders bedømmelse i henhold til den sociale lovgivning.
• Selskabet anfører, at forsikringsaftaler er privatretlige aftaler, og at deres vurdering af erhvervsevnetabet sker uafhængigt af offentlige myndigheder.

Ankenævnet bestemte, at Topdanmark Forsikring A/S skulle anerkende, at klageren var berettiget til fortsat præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente efter den 1/11 2008. Allerede forfaldne ydelser skulle forrentes i henhold til .