Topdanmark Forsikring A/S: Afslag på invaliderente og præmiefritagelse efter hovedtraume

Sagen drejer sig om en forsikret, der har en livsforsikring i Topdanmark Forsikring A/S, og som klager over, at selskabet har afvist at yde præmiefritagelse og udbetale invaliderente efter den 1/6 2009.

Baggrund

• Klageren anmeldte i januar 2008, at han var sygemeldt som følge af et hovedtraume den 8/11 2007.
• Selskabet bevilgede præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente fra karensperiodens udløb den 1/2 2008 og indtil den 1/6 2009.
• Selskabet afviste at fortsætte præmiefritagelsen og udbetalingerne efter dette tidspunkt med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at hans erhvervsevne er nedsat med mere end 50 %, og at han derfor har krav på halv ydelse af invaliderente og præmiefritagelse. Han fremhæver, at han før ulykken arbejdede 60-70 timer ugentligt, og at han nu kun kan arbejde 15 timer ugentligt i fleksjob.
• Topdanmark Forsikring A/S anfører, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1/6 2009 ikke er nedsat med 50 %, hvilket er en betingelse for at være berettiget til præmiefritagelse og udbetaling af invaliderente. Selskabet henviser til, at klageren er ansat i fleksjob med 15 timer om ugen, og at hans arbejdsopgaver består i en række administrative funktioner. Selskabet tager udgangspunkt i en normal arbejdsuge på 37 timer.

Efter en gennemgang af sagen, herunder de lægelige og kommunale oplysninger, finder Ankenævnet for Forsikring, at klagerens generelle erhvervsevne den 1/6 2009 var nedsat med halvdelen, men ikke med 2/3.

Klageren blev pr. 1/7 2009 ansat i fleksjob i sin virksomhed. Ifølge forsikringsbetingelserne nedsættes dækningen med den del af indtægten fra et fleksjob (inklusiv offentlige tilskud), der overstiger den førtidspensionsydelse, klageren ville have været berettiget til fra det offentlige. Efter det oplyste om klagerens indtægt hidrørende fra fleksjobbet finder nævnet at måtte lægge til grund, at klageren herefter ikke har krav på udbetaling af invaliderente fra den 1/7 2009. Således som forsikringsbetingelserne er formuleret, er det nævnets opfattelse, at klageren fortsat har krav på præmiefritagelse.

Som følge heraf bestemmer Ankenævnet, at Topdanmark Forsikring A/S skal anerkende, at klageren har ret til både udbetaling af halv invaliderente og præmiefritagelse fra den 1/6 2009 til den 1/7 2009, og at han har krav på fortsat præmiefritagelse efter den 1/7 2009.