Tvist om dækning for lymfødem efter rideulykke: Alka afviser krav med henvisning til forældelse og manglende årsagssammenhæng

Efter vores gennemgang finder vi desværre ikke anledning til at ændre afgørelsen. (...) I vores brev at 19. februar 2017, afviste dækning for dine gener i højre ben med henvisning til, at der ikke er dokumenteret årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og generne i højre ben. I samme brev vedlagde vi en funktionsattest til brug for opgørelsen af det varige mén vedrørende venstre arm. Vi rykkede for udfyldelse af funktionsattesten i vores breve af 15. august 2017 og 21. november 2017, og sagen blev lukket 26. februar 2018.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnets begrundelse hviler på to hovedpunkter:

Manglende bevis for årsagssammenhæng

Nævnet fastslår, at det er klageren, der har bevisbyrden for, at rideulykken i 2015 forårsagede lymfødemet i venstre ben. Denne bevisbyrde anses ikke for løftet.

Nævnet lægger vægt på de lægelige akter, herunder en hospitalsjournal fra 8. februar 2024. Heri konkluderer en udenlandsk ekspert, at klageren sandsynligvis har et underliggende primært lymfødem (en medfødt svaghed), som blev "afmaskeret" af den inflammatoriske reaktion efter traumet. Eksperten peger på, at en meget lav transportkapacitet (2%) i venstre ben uden direkte traume mod benet understøtter teorien om en eksisterende svaghed. Selvom diagnosen blev ændret til "lymfødem af ukendt årsag", da en sammenhæng med traumet ikke kunne udelukkes, er dette ikke tilstrækkeligt til at bevise, at ulykken var den primære årsag.

Forældelse af kravet

Nævnet fastslår desuden, at klagerens krav var forældet, da hun indgav sin klage. Generne i venstre ben blev først anmeldt til selskabet den 26. marts 2024. Forældelsesreglerne i Forældelsesloven og Forsikringsaftaleloven § 29 indebærer, at kravet skulle have været anmeldt langt tidligere.

For de øvrige gener (arm og højre ben) blev sagen afsluttet af selskabet den 26. februar 2018. En fornyet henvendelse i 2024 er derfor også for sent, da den 3-årige forældelsesfrist, jf. Forældelsesloven § 3, er udløbet. Fristen regnes fra det tidligste tidspunkt, hvor fordringshaveren kunne kræve fordringen opfyldt, jf. Forældelsesloven § 2.

Samlet set kan de af klageren anførte argumenter, herunder resultatet af den nye DNA-test, ikke føre til et andet resultat.

If Skadeforsikring afviste genoptagelse af sagen og udbetaling af godtgørelse for manglende erhvervsevne. Selskabet fastholdt, at ulykkesforsikringen alene dækker varigt mén og ikke erhvervsevnetab i henhold til forsikringsvilkårene (punkt 6.1.2 og 6.1.2.2). Desuden anførte selskabet, at der ikke var en sikker årsagssammenhæng mellem de nytilkomne gener og den anmeldte skade fra 2007, idet de nuværende gener blev tolket som overbelastningsudløst. Selskabet gjorde også gældende, at kravet var forældet, da albuegenerne allerede var afvist i 2011, og klageren havde kendskab til albue- og nervegener mere end 3 år før ansøgningen om genoptagelse, jf. Forældelsesloven § 3 og Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 1. pkt..

Sagens bilag inkluderede speciallægeerklæringer fra 2010 og 2011, som beskrev klagerens tilstand, herunder dobbeltsidig tennisalbue, men uden at kunne dokumentere en sikker årsagssammenhæng med ulykken. Senere journaler fra 2011, 2012, 2017, 2018 og 2024 dokumenterede fortsatte og varierende smerter i arme, skuldre og nakke, samt mistanke om nervesygdom. En håndkirurgisk journal fra oktober 2024 konkluderede dog, at der sandsynligvis var tale om følgetilstande efter frakturerne fra 2007 med diffus påvirkning af begge arme, herunder albuerne.