Tvist om tab af erhvervsevne for selvstændig med generaliseret angst og spørgsmål om forældelse af krav

Ankenævnet traf en delvis afgørelse til fordel for klageren. Nævnet fandt, at klagerens midlertidige erhvervsevne havde været nedsat med mindst halvdelen helt fra sygemeldingen i august 2019. Dog konstaterede nævnet, at krav på ydelser, der var forfaldet før den 9. oktober 2020, var forældede efter Forældelsesloven § 3 og Forældelsesloven § 8, da klageren først indbragte sagen for nævnet den 9. oktober 2023.

For perioden efter 1. april 2023 fandt nævnet, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på de psykologiske vurderinger af klagerens ekstreme følsomhed over for pres og den varige karakter af hans angstlidelse. Selvom medicinen havde givet en vis stabilisering, medførte det ikke en øget arbejdsevne over 6 timer ugentligt. Selskabet blev derfor pålagt at anerkende dækningsberettigelsen og genoptage sagsbehandlingen for at vurdere den økonomiske erhvervsevne (indtjeningsnedsættelsen). Eventuelle forfaldne ydelser skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. december 2016. Hun anfører, at de lægelige og kommunale bilag dokumenterer, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Hun henviser til speciallægeerklæringerne, der konkluderer, at hendes funktionsevne ikke er bedret, og at prognosen er ringe.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen af helbredsmæssige årsager. Selskabet anfører, at en ængstelig personlighedsforstyrrelse i sig selv ikke kan begrunde et erhvervsevnetab på halvdelen, selvom den kan medføre skånebehov. De påpeger, at klageren tidligere har fungeret på arbejdsmarkedet på trods af sin personlighedsforstyrrelse. Selskabet fremhæver, at klageren har været belastet af sociale og familiære omstændigheder (skilsmisse, børns behov, sygemeldt samlever, dødsfald i familien), som har påvirket hendes funktionsevne, men at disse sociale forhold ikke indgår i den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevnen. Selskabet mener, at klagerens lave arbejdstid i kommunale tiltag og praktikforløb alene er baseret på hendes subjektive tilkendegivelser og derfor ikke kan lægges til grund for vurderingen af den generelle erhvervsevne. Endvidere påpeger selskabet, at tilkendelse af offentlig førtidspension ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kriterierne er forskellige.