Tilbagebetaling af erhvervsevnetabsydelse: Tvist om god tro og selskabets ret til modregning efter fejludbetaling

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende et krav om tilbagebetaling og modregning af udbetalte forsikringsydelser for nedsat erhvervsevne. Tvisten opstod, da forsikringsselskabet fejlagtigt udbetalte ydelser baseret på en misforståelse af forsikringstagerens kommunale ydelsestype.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren blev sygemeldt den 3. maj 2018 og havde en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Velliv. Oprindeligt afviste Velliv udbetaling af ydelser, da forsikringstageren modtog sygedagpenge, hvilket betød, at det økonomiske kriterium for udbetaling ikke var opfyldt. Den 23. januar 2019 bevilligede Velliv dog, på eget initiativ og efter at have indhentet kommunale oplysninger, udbetaling af forsikring for nedsat erhvervsevne samt en supplerende dækning med virkning fra den 1. december 2018. Denne bevilling skete under den fejlagtige antagelse, at forsikringstageren var overgået til jobafklaring med ressourceforløbsydelse fra sygedagpenge.

Velliv udbetalte ydelser i perioden fra den 1. december 2018 til den 31. august 2021. Fejlen blev opdaget, da forsikringstageren undrede sig over en nedsættelse af udbetalingerne efter at være bevilget førtidspension. Velliv indhentede herefter opdaterede kommunale oplysninger, som bekræftede, at forsikringstageren uafbrudt havde modtaget sygedagpenge frem til tilkendelsen af førtidspension. Velliv har beregnet, at forsikringstageren uberettiget har modtaget ca. 578.764,97 kr. (før skat) og har fremsat krav om tilbagebetaling samt foretaget modregning i forsikringstagerens aktuelle ydelser.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstande

Forsikringstageren bestrider tilbagebetalingspligten og modregningen. Hun anfører, at hun modtog beløbene i god tro, da udbetalingen skete på Vellivs eget initiativ og baseret på oplysninger, som Velliv selv havde indhentet og vurderet. Hun mener, at Velliv som professionel part bærer ansvaret for fejlen, og at hun ikke kunne forventes at opdage den.

Det anføres, at modregningen er uhjemlet og i strid med almindelig redelighed, med henvisning til Højesterets afgørelse U 2012 side 2392 og principperne heri. Der henvises også til Arbejdsskadesikringsloven § 40a, hvor Ankestyrelsen har udtalt, at modregning forudsætter gensidighed, og at et krav ikke kan kræves tilbagebetalt, hvis borgeren ikke er i ond tro. Endvidere henvises til principperne i Retsplejeloven § 513 og Forsikringsaftaleloven § 123, som omhandler forsikringsselskabets pligt til at anlægge sag for at fastslå et hjemlet tilbagebetalingskrav. Forsikringstageren fremhæver, at hun var i den opfattelse, at hun var under jobafklaring, og at den tekniske forskel mellem sygedagpenge og ressourceforløbsydelse ikke var hende bekendt. Hun har desuden afgivet samtykke til, at Velliv kunne indhente relevante oplysninger, og forventede derfor, at selskabet var fuldt informeret. Det overbetalte beløb er angiveligt gået til underhold.

Vellivs påstande

Velliv fastholder tilbagebetalingskravet og retten til modregning. Selskabet anerkender, at den initiale fejl skyldtes deres misforståelse af de kommunale akter. Dog mener Velliv, at forsikringstageren burde have indset, at udbetalingerne var fejlagtige. Selskabet fremhæver, at den månedlige udbetaling ændrede sig markant fra 0 kr. til 18.000 kr. brutto, og at forsikringstagerens samlede indtægt under sygdom var væsentligt højere (over 60%) end før sygdommen.

Velliv anfører, at forsikringstageren i deres brev af 23. januar 2019 tydeligt blev informeret om, at den supplerende dækning var betinget af overgang til ressourceforløbsydelse. Selskabet påpeger, at forsikringstageren fortsat modtog sygedagpenge fra kommunen og var bekendt med dette gennem kommunale breve, der forlængede sygedagpengeperioden i henhold til Lov om sygedagpenge § 27. Velliv afviser, at der er tale om retsfortabende passivitet, da fejlen blev opdaget og reageret på straks i efteråret 2021, da de modtog opdaterede kommunale akter. Selskabet mener, at der ikke er underholdshensyn at tage, og at deres tilbagesøgningskrav og forsikringstagerens krav på løbende ydelser er konnekse.

Nævnet har behandlet sagen og træffer afgørelse efter stemmeflertallet.

Nævnets flertal

Flertallet finder, at klageren burde have indset, at udbetalingerne fra december 2018 til august 2021 skete ved en fejl. Selskabet kan derfor ikke kritiseres for at have krævet tilbagebetaling af de uberettiget modtagne ydelser og for at foretage modregning i klagerens aktuelle ydelser.

Flertallet har lagt vægt på følgende:

• Selskabets kommunikation: Selskabet oplyste den 13. september 2018, at klageren ikke var berettiget til udbetaling af ydelser, da hun modtog sygedagpenge og ikke havde et indtægtstab på mindst 1.000 kr. om måneden. Klageren blev opfordret til at kontakte selskabet, hvis hun overgik til ressourceforløb eller blev tilkendt fleksjob.
• Forudsætning for udbetaling: Selskabet tilkendte den 23. januar 2019 ydelser fra den 1. december 2018 baseret på oplysninger om, at klageren skulle overgå til jobafklaring på ressourceforløbsydelse. Brevet af 23. januar 2019 gjorde det klart, at årsagen til den supplerende dækning var modtagelse af ressourceforløbsydelse, og at sygedagpenge ikke indgik i beregningen.
• Kommunale ydelser: Klageren modtog flere breve fra kommunen, der forlængede sygedagpengeperioden. Det fremgik af kommunens breve af 23. januar 2020 og 4. november 2020, at klageren ville modtage sygedagpenge under forløb ved Væksthuset. Klageren burde derfor have været klar over, at hun fortsat modtog sygedagpenge i den omhandlede periode.
• Økonomisk forbedring: Klageren modtog i perioden månedlige ydelser fra selskabet på 18.000 kr. før skat samtidig med sygedagpenge. Dette medførte, at klagerens samlede indtægt var væsentligt højere end før sygdommen. En sådan markant økonomisk ændring burde have fået klageren til at bemærke fejlen.
• Forældelse: Selskabets krav om tilbagebetaling er ikke forældet. Den almindelige 3-årige forældelsesfrist regnes fra det tidspunkt, hvor selskabet fik oplysninger, der gjorde det muligt at konstatere overbetalingen, hvilket først skete i efteråret 2021, da opdaterede kommunale akter bekræftede fortsat sygedagpenge frem til førtidspension den 1. august 2021.

Nævnets mindretal

Mindretallet finder, at selskabet ikke kan kræve, at klageren skal tilbagebetale de ydelser, hun uberettiget har modtaget fra december 2018 til august 2021. Selskabet er derfor heller ikke berettiget til at foretage modregning. Selskabet skal udbetale de beløb, som selskabet uberettiget har modregnet i klagerens ydelser, og disse beløb skal forrentes fra de forskellige tidspunkter, hvor de skulle have været udbetalt til klageren.

Mindretallet har lagt vægt på følgende:

• God tro: Klageren var i god tro om modtagelsen af de helbredsbetingede ydelser. Det må antages, at ydelserne er gået til klagerens underhold.
• Selskabets initiativ og fejl: Selskabet indhentede selv kommunale akter og traf på baggrund heraf en ny afgørelse, hvorefter klageren begyndte at modtage ydelser. Selskabet har erkendt, at udbetalingen blev iværksat på grund af en "beklagelig fejl" i antagelsen om overgang til ressourceforløbsydelse.
• Kommunikationens karakter: Selskabets brev af 23. januar 2019 indeholdt oplysninger af mere teknisk/økonomisk karakter, som en almindelig person ikke nødvendigvis burde have indset betød, at det centrale spørgsmål var, hvorvidt klageren modtog sygedagpenge eller ressourceforløbsydelse.
• Forløb ved Væksthuset: Kommunale dokumenter viste, at klageren skulle have været i et forløb ved Væksthuset og et længerevarende praktikforløb, hvilket blev afbrudt på grund af corona. Dette kunne give klageren indtryk af, at hun var i et jobafklaringsforløb, og at betingelserne for at modtage ydelser fra selskabet var opfyldt.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.