Danica Pension: Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne efter sygemelding med nervesmerter, træthed og stress

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og et tilbagebetalingskrav.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren blev sygemeldt den 8. januar 2020 med nervesmerter, ekstrem træthed og stress. Han er dækket af en forsikring ved tab af erhvervsevne, som giver ret til løbende udbetaling og præmiefritagelse, når erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen som følge af sygdom eller ulykke. Selskabet udbetalte ydelser fra karensperiodens udløb den 8. april 2020 til den 1. august 2022, hvor udbetalingen blev stoppet.

Klageren har fået konstateret diskusprolaps i bryst- og lænderyggen (2014, uændret 2019), en godartet forandring i højre frontallap i hjernen (stationær), og mistanke om karpaltunnelsyndrom i begge håndled. Lægelige udredninger har ikke fundet en entydig medicinsk forklaring på alle klagerens symptomer, herunder træthed og føleforstyrrelser. Klageren har gennemgået psykologsamtaler og fysioterapi.

Klageren blev opsagt fra sit arbejde den 29. april 2022. Fra 9. januar 2023 til 30. juni 2023 gennemførte klageren et arbejdsprøvningsforløb med en ugentlig arbejdstid på 4 timer, som blev afsluttet på grund af forværring af hans tilstand. Den 1. april 2024 blev klageren tilkendt førtidspension i henhold til Lov om førtidspension § 16, jf. Lov om førtidspension § 20, stk. 1.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener at have ret til fortsat fuld udbetaling af lønsikring og fritagelse for indbetalinger fra den 1. august 2022. Han anfører, at hans tilstand er kronisk og varigt nedsat, og at lægelige udtalelser samt resultaterne af arbejdsprøvningen understøtter, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Han bestrider selskabets tilbagebetalingskrav og anfører, at han har informeret selskabet om ændringer i offentlige ydelser, og at de komplekse regler for sygedagpengeforlængelser under Coronalovgivningen gjorde det svært at gennemskue situationen.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. august 2022. De argumenterer for, at der ikke er lægefaglig dokumentation for helbredsgener, der medfører et dækningsberettiget tab af erhvervsevne. Selskabet lægger vægt på, at lægelige undersøgelser ikke har konstateret medicinske forhold, der kan forklare klagerens symptomer, og at der ikke er gjort nævneværdige objektive fund. Selskabet fastholder et tilbagebetalingskrav på 82.595,07 kr. for for meget udbetalt ydelse, da klageren undlod at informere dem om, at sygedagpengeperioden blev forlænget, og at han først overgik til jobafklaringsforløb og ressourceforløbsydelse den 10. september 2021. Selskabet henviser til, at klageren var orienteret om vigtigheden af at give besked om ændringer i indtægtsforhold og offentlige ydelser, jf. Forsikringsaftaleloven § 24 vedrørende renter.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige journaler og attester, herunder MR-skanninger af hjerne og ryg, neurologiske undersøgelser, ortopædkirurgiske vurderinger og psykologiske udredninger. Der er fremlagt kommunale afgørelser vedrørende sygedagpenge og overgang til jobafklaringsforløb og ressourceforløbsydelse, herunder afgørelser der henviser til Sygedagpengeloven § 24, stk. 2, Sygedagpengeloven § 24a og Sygedagpengeloven § 27, stk. 3. En arbejdspladsbeskrivelse fra klagerens jobprøvning er også en del af sagens bilag.

Selskabet, Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. august 2022. Selskabet skal genoptage sagen og skal yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Selskabet er berettiget til at foretage modregning i klagerens aktuelle ydelser for så vidt angår tilbagebetalingskravet for den forhøjede ydelse, som selskabet fejlagtigt har betalt til klageren i perioden 1. april 2021 til 10. september 2021. Allerede forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klageren får i øvrigt ikke medhold.

Nævnets flertal udtaler: Efter en samlet vurdering finder flertallet, at klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. august 2022 er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at klageren den 8. januar 2020 blev sygemeldt med smerter fra arme, hænder, ben og ansigt samt stress, og at flere læger mistænker polyneuropatisk lidelse. Klageren har desuden fået konstateret højresidigt karpaltunnelsyndrom, benign forandring i frontallappen, stress/angsttilstand/belastningsreaktion og diskusprolapser på L4/L5 og TH 11-12 med udstråling til begge ben. Klageren har således betydelige helbredsmæssige gener, herunder føleforstyrrelser og smerter, udtrætning og kognitive problemer (tænkning, abstraktion, hukommelse og koncentration).

Flertallet har også lagt vægt på, at klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og at klageren har omfattende skånehensyn i form af væsentlig nedsat arbejdstid, intet fysisk belastende arbejde, få arbejdsopgaver ad gangen og ingen stress på arbejdsplads.

Flertallet har videre lagt vægt på, at klageren fra 9. januar 2023 til 30. juni 2023 var i arbejdsprøvning, og hvor klageren ikke kunne arbejde mere end 4 timer ugentlig uden forværring af helbredstilstanden. Det fremgår af arbejdspladsbeskrivelsen, at klagerens skånehensyn har været opfyldt, og at det ikke har været muligt eller forsvarligt, at øge timerne i nogen af funktionerne på grund af klagerens helbredsmæssige tilstand. I arbejdspladsbeskrivelsen konkluderes det, at der ikke kan peges på noget, som kan udvikle arbejdsevnen, og at der ikke kan peges på noget job, som er skånsomt nok til, at klageren vil kunne holde til det.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1. august 2022 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af helbredsattest af 11. juli 2022, at klageren er stationært påvirket, at der mistænkes kronisk lidelse af ukendt ophav, og at der fremadrettet vil være en varig nedsat arbejdsevne og varige skånehensyn.

Nævnet har også lagt vægt på, at selskabet har udbetalt midlertidige ydelser i mere end 2 år, og at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at der som udgangspunkt ikke udbetales dækning efter reglerne om midlertidigt tab af erhvervsevne, når det midlertidige tab af erhvervsevne har varet halvandet år fra karensperiodens start.

Det forhold, at det – indtil videre – ikke har været muligt at diagnosticere klageren, og at egen læge i lægeattest af 23. oktober 2023 har udtalt, at der igen påbegyndes udredning, kan ikke føre til andet resultat.

Nævnets mindretal udtaler: Mindretallet bemærker, at det er klageren, som har bevisbyrden for, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.

Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter den 1. august 2022 er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at han med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder i samme del af landet. Mindretallet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på sagens lægelige oplysninger, hvor der beskrives begrænsede objektive fund, og hvor vurderingen af klagerens helbredstilstand og arbejdsformåen i høj grad ses at være baseret på klagerens egne subjektive angivelser. Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren har henvendt sig med diffuse symptomer, herunder muskelsmerter og træthed, at klageren har været udredt neurologisk, hjerne- og rygkirurgisk, ortopædkirurgisk og ved psykolog, og at der ikke er fundet en medicinsk årsag til klagerens symptomer. Af journal af 4. december 2019 fremgår det, at klagerens neurologiske symptomer ikke kan relateres til fundene på MR-skanningen. Af journal af 1. november 2019 fremgår det, at klageren objektivt findes neurologisk intakt. Af neurofysiologisk udredning den 20. januar 2020 fremgår det, at undersøgelsen viser højresidigt karpaltunnelsyndrom, mistanke om venstresidig karpaltunnelsyndrom, men ingen tegn på neuropati, herunder ingen tegn på polyneuropati. Videre fremgår det, at der ikke er nogen neurofysiologisk forklaring på træthed og symptomer i underekstremiteter.

Mindretallet er opmærksom på, at klageren har fået konstateret uspecifik cerebral forandring i hjernen, stress/angst og diskusprolaps i lænd og på den thoracolumbale overgang. Mindretallet finder imidlertid ikke, at dette understøtter et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder, at klageren i arbejdsprøvningen alene har været i stand til at arbejde 4 timer ugentligt – kan ikke føre til andet resultat.

Tilbagebetalingskrav: Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet har krævet tilbagebetaling af den forhøjede ydelse i perioden 1. april 2021 til 10. september 2021.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren den 14. januar 2021 orienterede selskabet om, at han pr. 10. marts 2021 ville overgå fra sygedagpenge til ressourceforløbsydelse, og at klageren frem til den 10. september 2021 ikke oplyste til selskabet, at hans sygedagpengeperiode var blevet forlænget.

Nævnet bemærker, at selskabet er berettiget til at foretage modregning i klagerens aktuelle ydelser.