Afgørelse om tilbagebetaling af erstatning for tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S vedrørende tilbagebetaling af udbetalt erhvervsevnetabsydelse.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne og blev ifølge egen udsagn telefonisk oplyst om dækning, så længe hun ikke arbejdede over 18,5 lønnede timer. Hun har månedligt kontaktet Velliv for at sikre korrekt udbetaling og har informeret dem om sin gradvise optrapning i tid og afprøvning af forskellige arbejdstider. Klageren anfører, at selskabet aldrig spurgte ind til hendes timetal eller velbefindende, og at de ikke har haft styr på beregningsgrundlaget. Hun mener at have handlet i god tro og ønsker at beholde den udbetalte erstatning.

Selskabets påstande og sagsforløb

Velliv fastholder, at klageren skal tilbagebetale for meget udbetalt ydelse. Forsikringen er en livsforsikring, der dækker nedsat erhvervsevne, hvis denne nedsættes til halvdelen eller mindre af den fulde erhvervsevne, jf. forsikringsbetingelsernes § 1 og § 3. Vurderingen af erhvervsevnen omfatter både en helbredsmæssig og en økonomisk vurdering, der sammenligner forsikredes mulighed for at opretholde en passende indtjening med en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende baggrund.

Selskabet modtog klagerens ansøgning den 31. august 2022, hvoraf det fremgik, at hun havde været sygemeldt siden 18. marts 2021. Efter indhentning af oplysninger fra kommunen vurderede selskabet, at udbetaling kunne ske fra 1. august 2022. Klageren bestred den oprindelige lønberegning, hvorefter selskabet justerede den årlige løn til 432.000 kr. og foretog en ny beregning af indtægtstab.

Klageren gjorde opmærksom på, at en lønnet praktikperiode fra 28. august 2022 til 1. januar 2023 ikke var medregnet, hvilket selskabet efterfølgende korrigerede for. Den 13. juni 2023 sendte selskabet et brev, der viste, at klageren havde modtaget for høj udbetaling i perioden 1. februar 2023 til 1. juli 2023, og meddelte, at det skyldige beløb ville blive modregnet i fremtidige udbetalinger. Selskabet informerede samtidig klageren om, at en vurdering af hendes generelle erhvervsevne ville blive påbegyndt, og at udbetalingen kunne stoppe, og overbetaling skulle tilbagebetales.

Den 21. juni 2023 oplyste klageren, at hun siden 3. april 2023 havde øget sine timer i praktikken til mere end halv tid. På baggrund heraf stoppede selskabet udbetalingen fra 3. april 2023 og krævede tilbagebetaling af ydelser modtaget fra 3. april 2023 til 1. juni 2023. Selskabet fastholder, at klagerens helbredsmæssige tilstand var forbedret, og at hun var i stand til at arbejde mere end halv tid, hvilket berettigede stop af udbetaling og krav om tilbagebetaling. Selskabet anfører, at de løbende har informeret klageren om, i hvilke situationer hun skulle give besked om ændringer, og at de ikke blev informeret om hendes øgede timeantal fra 3. april 2023.

Klagerens yderligere indsigelser

Klageren henviser til tidligere breve fra Velliv, der angiveligt indikerede, at udbetalingen ville fortsætte, så længe hun var berettiget til ressourceforløbsydelse. Hun afviser, at selskabet ikke blev informeret om hendes øgede timer, da hun månedligt sendte lønsedler og informerede via sikker mail. Hun bestrider også selskabets påstand om manglende lægekontakt og finder selskabets kommunikation forvirrende og forsinket. Klageren stiller spørgsmål vedrørende udbetaling af invalidesum jf. forsikringsbetingelsernes § 8 og udtrykker frustration over den juridiske sprogbrug vedrørende bevisbyrden.

Selskabets svar på indsigelser

Selskabet præciserer, at deres breve også informerede om betingelser for rapportering af ændringer og potentiel tilbagebetaling. De fastholder, at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne ligger hos klageren, og at den samlede dokumentation ikke understøtter, at klageren er ude af stand til at varetage arbejde på mindst halv tid. Selskabet påpeger uoverensstemmelser mellem klagerens oplyste timeantal i forskellige erklæringer og fastholder deres afgørelse.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af, at klagerens generelle erhvervsevne pr. 3. april 2023 ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Selskabet var derfor berettiget til at stoppe udbetalingen og kræve tilbagebetaling af de 70.398,66 kr., som klageren uberettiget havde modtaget i perioden fra 3. april 2023 til 1. juni 2023.

Det følger af praksis, at et selskab, der har udbetalt erstatning uden at være forpligtet hertil, som udgangspunkt kan kræve den udbetalte erstatning tilbage efter reglerne om condictio indebiti. Dette udgangspunkt kan fraviges, hvis modtageren har været i god tro om sin berettigelse til beløbet, og det kan indgå i vurderingen, om de udbetalte ydelser er gået til underhold.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren fra 3. april 2023 arbejdede 20 timer om ugen, og fra 2. maj 2023 arbejdede 26 timer om ugen. Det fremgår af en statusattest af 7. juli 2023, at klageren efter skift til nyt praktiksted har oplevet gradvis bedring, og at der ikke er noget til hinder for, at klageren kan raskmeldes til et passende arbejde, hvis skånehensynene respekteres.

Nævnet finder, at klageren ikke kan siges at have modtaget ydelserne fra selskabet i god tro. Klageren var blevet gjort opmærksom på, at ændringer i hendes helbredsmæssige tilstand og indtægtsforhold kunne få betydning for hendes udbetalinger, og at hun derfor skulle kontakte selskabet, hvis sådanne ændringer skete.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Afgørelse Klageren får ikke medhold.