PFA Pension: Afslag på erhvervsevnetabsdækning efter trafikulykke

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod PFA Pension vedrørende afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter en trafikulykke.

Sagens Forløb

Klageren blev påkørt af en kassevogn den 2. december 2020, hvilket resulterede i betydelige legemsbeskadigelser, herunder brud på ribben og ben, sprængt milt samt en punkteret lunge. Ulykken medførte også psykiske gener som depression, angst og muligvis PTSD. Klageren påbegyndte gradvist arbejdsgenoptagelse den 26. april 2021 med 15 timer om ugen, senere øget til 18 timer, med omfattende skånehensyn (f.eks. automatgear i bil, undgåelse af tunge løft og trappegang). Den 25. oktober 2022 blev klageren tilkendt permanent fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 18 timer.

PFA Pension ydede præmiefritagelse og dækning for tab af erhvervsevne på midlertidigt grundlag fra den 1. april 2021 til den 28. februar 2022. Erhvervsevnetabsdækningen ophørte den 1. februar 2023.

Klagerens Påstande

Klageren ønsker, at selskabet yder dækning efter den 1. marts 2022. Han anfører, at hans fysiske og psykiske gener efter ulykken medfører, at han ikke kan varetage et almindeligt fuldtidsjob af nogen art. Han oplever konstante smerter i knæ, ankel og ribben, nedsat følelse i underbenet og besvær med bevægelse. Han mener, at arbejdsgenoptagelsen reelt var på 8-9 timer ugentligt i starten på grund af transporttid. Klageren hævder desuden, at PFA Pension har givet ham tilsagn om, at forsikringen ville dække, "så længe sagen kører", og at han ikke modtog tilbud om privat videreførelse af ordningen eller pensionsoversigt af 2. februar 2023.

Selskabets Argumenter

PFA Pension har afvist at yde dækning efter den 1. marts 2022, da selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen i den pågældende periode, selv med skånehensyn. De henviser til, at klageren har kunnet opretholde en arbejdsuge på 18 timer i sit hidtidige fag som håndværker. PFA Pension bestrider at have givet tilsagn om fortsat dækning og anfører, at klageren blev orienteret om, at dækningen kun ville opretholdes, så længe der blev indbetalt til ordningen. Da klageren ikke accepterede tilbuddet om privat videreførelse, ophørte dækningen den 1. februar 2023. Selskabet har også lagt vægt på, at klageren efter den 28. februar 2022 primært har haft gener fra venstre underben, og at der ikke foreligger helbredsmæssige oplysninger, der understøtter psykiske forhold, som påvirker erhvervsevnen efter denne dato. De henviser til, at klageren er delvist uarbejdsdygtig grundet egen sygdom jf. Lov om sygedagpenge § 7, stk. 2.

Dokumentation

Sagen indeholder omfattende dokumentation, herunder hospitalsjournaler, speciallægeerklæringer, kommunale journalnotater, funktionsskemaer og korrespondance mellem parterne. Disse dokumenter beskriver klagerens skader, behandlingsforløb, funktionsniveau, arbejdsforhold og selskabets afgørelser.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Begrundelse for Forsikringens Ophør

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere PFA Pensions beslutning om at lade klagerens pensionsordning overgå til en indbetalingsfri ordning pr. 1. februar 2023, hvilket medførte ophør af forsikringsdækningen ved tab af erhvervsevne. Dette var varslet i brev af 23. januar 2023 og en besked af samme dato. Klageren har ikke bevist, at selskabet havde givet tilsagn om, at forsikringsdækningen ville blive opretholdt ud over den 31. januar 2023.

Nævnet har lagt vægt på, at selskabet i brev af 23. januar 2023 informerede klageren om, at hans forsikring for tab af erhvervsevne ville stoppe den 1. februar 2023, og at han skulle henvende sig inden den 13. februar 2023, hvis han ønskede at beholde forsikringen. Selskabet oplyste om muligheden for at overgå til en privattegnet erhvervsevnetabsforsikring.

Det fremgik desuden af selskabets besked af 23. januar 2023, at klageren skulle underskrive og returnere en vedhæftet aftale. Klageren læste denne meddelelse den 26. januar 2023, men har ikke bevist, at han returnerede en underskrevet aftale inden fristens udløb. Selskabet meddelte klageren den 2. februar 2023, at hans pensionsordning var ændret til en indbetalingsfri ordning, og at de tilhørende forsikringer var stoppet. Samtidig sendte selskabet en ny pensionsoversigt, der bekræftede, at der ikke længere var dækning ved tab af erhvervsevne.

Begrundelse for Erhvervsevnevurdering

Nævnet finder, at selskabet fra den 1. marts 2022 var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, da hans tilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab. Klageren har ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen i perioden fra den 1. marts 2022 til den 31. januar 2023, hvor forsikringen ophørte.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på sagens lægelige og kommunale oplysninger, som ikke beskriver helbredsmæssige gener, der er uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, når der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.

Væsentlige punkter i vurderingen:

• Klageren har varige gener i form af daglige knæ- og ankelsmerter, forringet bevægelighed i venstre ankelled samt daglige smerter omkring ribben.
• Han har skånehensyn, herunder brug af bil med automatgear, undgåelse af trappegang og tunge løft, tilpasning af arbejdstiden, mulighed for pauser og tidligere hjemkørsel.
• Klageren har arbejdet 18 timer om ugen siden 2021, og hans arbejdsgiver har vurderet hans effektivitet til 100 %.
• Han er pr. 25. oktober 2022 tilkendt fleksjob med en ugentlig arbejdstid på 18 timer.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Det er således klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.

Det forhold, at klageren har anført psykiske gener og muligvis PTSD, ændrer ikke resultatet, da han – trods disse gener med flashbacks og dårlig søvn – har været i stand til at arbejde 18 timer om ugen. Nævnet har desuden lagt vægt på, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked, men alene i sit eget erhverv, og det er ikke nærmere undersøgt, i hvilket omfang han vil være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.