PFA Pensions afslag på dækning for erhvervsevnetab efter arbejdsulykke

Klageren havde en forsikring ved tab af erhvervsevne i PFA Pension og klagede over selskabets afslag på at yde dækning for et anmeldt erhvervsevnetab. Selskabet anførte, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1960'erne, havde arbejdet inden for handel og administration, hvorefter hun uddannede sig inden for plejesektoren. Hun var udsat for en arbejdsulykke i 2013, hvor hun blev ramt i hovedet af en låge til en opvaskemaskine. En MR-scanning viste en mindre prolaps i nakken, og hun havde gener i form af hovedpine, smerter og nedsat bevægelighed i nakken med udstråling til venstre arm.
• Hun forsøgte at genoptage arbejdet i november 2013, men blev sygemeldt igen i januar 2014 og opsagt pr. 31/9 2014. Hun var i virksomhedspraktik i en butik fra februar 2015 og blev ansat i et fleksjob samme sted den 23/5 2016 med en ugentlig arbejdstid på 9 timer og en ugentlig effektivitetstid på 5 timer. Klageren ansøgte selskabet om udbetaling af helbredsbetingede ydelser telefonisk den 13/2 2017.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at hendes sag om tab af erhvervsevne var afvist uden ordentlig behandling, og at hun var undersøgt af speciallæger og udredt på smerteklinik uden udsigt til bedring. Hun mente, at hun opfyldte betingelserne for dækning for erhvervsevnetab, da hun var tilkendt et fleksjob på 5 timer pr. uge.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at der var begrænsede objektive fund, og at den påviste diskusprolaps ikke forklarede klagerens gener. De vurderede, at det var vigtigt, at klageren fortsat var i arbejde med så mange timer som muligt, og at hendes funktionsniveau i fritiden ikke stemte overens med det lave timetal i praktikken. Selskabet henviste også til, at klageren i starten af 2014 havde arbejdet over halv tid i sit hidtidige job i plejesektoren.
• PFA fastholdt, at selskabet havde været berettiget til at give afslag på udbetaling af invalidepension og invalidesum, da forsikrede ikke havde løftet sin bevisbyrde for, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Subsidiært gjorde selskabet gældende, at klageren ikke var berettiget til løbende udbetaling for tab af erhvervsevne for perioden forud for fremsættelsen af kravet den 13. februar 2017, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit C, § 4, stk. 2.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet lagde vægt på de beskedne objektive fund, klagerens medicinforbrug og hendes funktionsniveau. Derudover blev der lagt vægt på, at klageren alene var blevet arbejdsprøvet et sted samt oplysningerne om dette forløb.

Nævnet bemærkede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings fastsættelser af erhvervsevnetabet i henhold til lov om arbejdssikring ikke kunne medføre et andet resultat, da Arbejdsmarkedets Erhvervssikring havde vurderet klagerens erhvervsevnetab i forhold til hendes tidligere indkomst inden for plejesektoren og ikke i forhold til hendes generelle erhvervsevne.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.