Afslag på erhvervsevnetabsdækning efter piskesmæld: Vurdering af helbredsmæssig erhvervsevne og skånehensyn

Denne sag omhandler en forsikringstageraf PFA Pension, der har tegnet en erhvervsevnetabsforsikring. Klageren har indbragt sagen for Ankenævnet for Forsikring, da PFA Pension har afvist at udbetale for tabt erhvervsevne efter den 31. oktober 2021.

Sagens baggrund

Trafikulykke og sygeforløb

Klageren var i 2021 involveret i en bilulykke den 30. juni 2021, hvor han pådrog sig whiplash. Efter ulykken var han fuldt sygemeldt fra 1. juli 2021 til 12. august 2021. Herefter fulgte en periode med gradvis genoptagelse af arbejdet, hvor timetallet steg fra 15 timer om ugen i september 2021 til 37 timer om ugen i december 2021. Trods fuldtid oplevede klageren fortsat smerter og måtte ofte gå tidligt hjem, idet han brugte afspadsering, ferie og til sidst ulønnet fravær. I oktober 2022 måtte han sygemeldes igen, og hans arbejdstid blev gradvist reduceret til 12 timer om ugen fordelt på tre dage. I februar 2024 blev han tilkendt et fastholdelsesfleksjob på 12 timer om ugen i sin hidtidige jobfunktion.

Symptomer og behandlingsforløb

Klageren beskriver kroniske symptomer som hovedpine, nakke- og rygsmerter, træthed, koncentrationsbesvær og lydfølsomhed. Han har gennemgået forskellige behandlinger, herunder fysioterapi, smerteklinik og akupunktur, men uden varig effekt. En lægeattest fra maj 2023 angiver, at klagerens tilstand er kronisk og stationær med dårlig prognose, og at der ikke er planlagt yderligere behandling.

Arbejdsforhold og skånehensyn

Klagerens arbejdsgiver har bekræftet, at klageren arbejder på skånetjeneste med begrænsede opgaver, da han er udfordret af opgaver, der kræver at kigge op eller over skulderen. Der er behov for reduceret tid, ingen tunge løft eller vrid i ryggen, ingen løft af højre arm over skulderhøjde, mulighed for pauser, ergonomisk stol og hæve/sænke bord samt medindflydelse på arbejdsopgaver.

Parternes påstande og argumenter

PFA Pensions synspunkt

PFA Pension har afvist udbetaling af erhvervsevnetab efter den 31. oktober 2021. Selskabet henviser til, at forsikredes helbredsmæssige erhvervsevne skal være nedsat med mindst 50 procent, og den økonomiske erhvervsevne med mindst 10 procent, jf. pensionsvilkårene. PFA vurderer, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter dette tidspunkt. Selskabet anfører, at klagerens helbredstilstand har været tæt på uændret, og at der lægeligt set ikke kan forventes forværring af følgerne efter whiplash mere end et år efter uheldet. PFA bemærker, at objektive fund fra smerteklinikken i oktober 2021 ikke viste væsentlige fund, og at klageren ikke længere tog smertestillende medicin. PFA mener, at klageren med de rette skånehensyn kan varetage lettere varierende arbejdsopgaver med gode ergonomiske forhold og pauser, svarende til mindst halv tid. PFA understreger, at vurderingen ikke nødvendigvis baseres på, hvad klageren aktuelt gør, men hvad han bør være i stand til at gøre ud fra de helbredsmæssige oplysninger. PFA har også bemærket, at en afgørelse fra et andet forsikringsselskab, der vurderede et endeligt erhvervsevnetab på 50% efter Erstatningsansvarsloven § 4, er baseret på et andet regelsæt og derfor ikke direkte kan sammenlignes med PFA's egne betingelser.

Klagerens synspunkt

Klageren fastholder, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Han anfører, at han kun trappede op til fuld tid i december 2021, fordi han ellers ville blive fyret, og at han brugte al afspadsering og ferie for at kunne gå hjem tidligt. Han mener, at hans krop gav op i oktober 2022, hvilket førte til deltidssygemelding og tilkendelse af fleksjob. Klageren understreger, at han har afprøvet alle behandlingsmuligheder uden forbedring, og at kun færre timer med skånehensyn gør, at hans krop kan holde til arbejdet. Han finder det urealistisk at finde et andet fuldtidsjob med pauser, da hans hovedpine er kronisk og udmattende. Klageren ønsker, at PFA indbetaler til hans pension og dækker tabt erhvervsevne. Han undrer sig over, at PFA ikke tager andre fagpersoners vurderinger i betragtning, herunder det andet forsikringsselskabs vurdering af 50% erhvervsevnetab. Klageren frygter, at en engangsudbetaling fra en anden forsikring vil påvirke hans pension og lønnedgang negativt.

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at hans helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, jf. pensionsvilkårenes punkt 6.1.1.1.1. Nævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne pr. 13. maj 2023, idet klagerens tilstand på det tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klageren havde et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af lægeattesten af 13. maj 2023, at "Varigheden af symptomer taler for udvikling af kronisk tilstand og dårlig prognose. Er den helbredsmæssige tilstand stationær/stabil? Ja ... Der er ikke påtænkt yderligere behandling".

Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans midlertidige eller generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 31. oktober 2021. Nævnet vurderer, at klageren med de rette skånehensyn vil være i stand til at arbejde mere end halvdelen af, hvad en fuldt erhvervsdygtig person med tilsvarende helbredstilstand, uddannelse og beskæftigelse kan arbejde.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på følgende:

• Klageren genoptog arbejdet på mere end halv tid i en længere periode efter ulykken.
• Klageren skønnes at være i stand til at arbejde halv tid både inden for sit eget erhverv og på det brede arbejdsmarked, forudsat at hans skånehensyn bliver tilgodeset.
• De anførte skånehensyn – herunder ingen kørsel til lager i højde, nedsat tid, ingen tunge løft og vrid i ryggen, ingen løft af højre arm over skulderhøjde, ikke kigge op eller for meget til siderne, mulighed for pauser og medindflydelse på planlægning af arbejdsopgaver – tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid i sit eget erhverv og på det brede arbejdsmarked.
• Karakteren af klagerens gener, såsom hovedpine, gener i højre side af nakken, spændte muskler og muskulær smerte, der kan trække ud over skulderåget og ud i armen, ændrer ikke på denne vurdering.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.