PFA Pension mod Forsikringstager: Afslag på fortsat udbetaling af invalidepension efter skulderskade

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager, der har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Klageren, en håndværker, pådrog sig en alvorlig skulderskade i en trafikulykke den 17. august 2012, hvilket førte til sygemelding, operation og afskedigelse fra sit daværende arbejde.

PFA Pension udbetalte i første omgang fulde ydelser fra 1. maj 2013 til 1. november 2013, og derefter halve ydelser frem til 1. marts 2017, baseret på en vurdering af midlertidigt nedsat erhvervsevne.

Klageren anfægter PFA Pensions beslutning om at standse udbetalingerne fra 1. marts 2017. Han hævder, at hans erhvervsevne fortsat er nedsat med mere end halvdelen som følge af vedvarende smerter i skulder, nakke og ryg. Han henviser til lægelige vurderinger, kommunale afgørelser om fleksjob og sin nuværende sygemelding grundet nye helbredsproblemer med hjerte og ryg.

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad efter 1. marts 2017. Selskabet argumenterer, at der er sket en betydelig fremgang i klagerens tilstand, og at objektive lægelige fund ikke understøtter et så væsentligt funktionstab. De fremhæver klagerens evne til at arbejde i virksomhedspraktikker (op til 37 timer ugentligt i 2014 og 24 timer ugentligt i 2016) samt hans ansættelse i fleksjob med en skønnet effektivitet på 100%.

Selskabet lægger desuden vægt på, at klageren har afvist yderligere behandlinger som blokader og operation, og at han har kunnet undvære receptpligtig smertestillende medicin. PFA Pension understreger, at bevisbyrden for et dækningsberettigende erhvervsevnetab påhviler klageren.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod PFA Pension.

Ankenævnet kan ikke kritisere PFA Pensions vurdering af klagerens generelle erhvervsevne fra 1. marts 2017.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne efter 1. marts 2017 er nedsat med mindst halvdelen som følge af ulykken den 17. august 2012. Dette er i overensstemmelse med principperne i Forsikringsaftaleloven, herunder Forsikringsaftaleloven § 21, som placerer bevisbyrden hos forsikringstageren for, at forsikringsbetingelserne for dækning er opfyldt.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Den ortopædkirurgiske speciallægeerklæring af 4. december 2014, som vurderede klagerens status som stabil.
• Klagerens visitering til fleksjob den 12. januar 2017.
• De lægelige oplysninger om klagerens skulderskade og hans fysiske skånebehov.
• Klagerens egne oplysninger om, at han kunne holde smerterne på et acceptabelt niveau uden behov for blokader eller receptpligtig smertestillende medicin (Dolol/Tramadol).
• De fremlagte oplysninger om klagerens arbejdsprøvninger og det timetal, han har kunnet arbejde i virksomhedspraktikkerne og efterfølgende i fleksjobbet.

Nævnet finder desuden, at klageren ikke har bevist et dækningsberettigende erhvervsevnetab som følge af hans hjertelidelse og ryggener, da disse ikke er relateret til den oprindelige ulykke, som forsikringsdækningen vedrører.