AkademikerPension: Tvist om skadestidspunkt for udbetaling af invalidesum ved kronisk hovedpine

Sagen omhandler en tvist mellem forsikringstageren og AkademikerPension vedrørende fastsættelse af skadestidspunktet for nedsat erhvervsevne og den deraf følgende invalidesum.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har siden efteråret 2018 lidt af voldsom hovedpine, diagnosticeret som Stabbing Headache i januar 2019. Trods medicinsk behandling og gentagne forsøg på udtrapning af medicin, konkluderede hospitalet i september 2020, at tilstanden var kronisk. Klageren blev henvist til en hovedpineklinik for at minimere generne.

I februar 2021 påbegyndte klageren et jobafklaringsforløb i kommunalt regi med en virksomhedspraktik. Arbejdstiden blev gradvist optrappet, men måtte senere reduceres til 10-15 timer ugentligt fordelt på 3 dage på grund af tiltagende hovedpine. Skånehensyn som begrænset larm, pauser og høreværn blev implementeret. En efterfølgende praktik fra august til november 2021 bekræftede, at klageren kunne arbejde 10-12 timer pr. uge med en effektivitetsgrad på 60-70% under fortsatte skånehensyn. I marts 2022 blev klageren bevilget et femårigt fleksjob på 15 timer om ugen med en effektivitet på 60-70%.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at AkademikerPension anerkender, at tilstanden har været stationær/kronisk siden 2020. Dette ville berettige klageren til en højere invalidesum, da klageren var 49 år i september 2020, hvilket ville udløse 200.000 kr. i invalidesum ifølge forsikringsbetingelsernes § 6, stk. 2. Klageren argumenterer for, at jobafklaringsforløbet ikke bør have betydning for afgørelsen, da det allerede inden praktikken var klart, at et job på normale vilkår ikke kunne bestrides, og at selv skånehensyn ikke var tilstrækkelige. Klageren har modtaget fuld invalidepension siden august 2019.

Selskabets påstand: AkademikerPension har udbetalt en invalidesum på 100.000 kr. med et skadestidspunkt den 1. oktober 2021, da klageren på dette tidspunkt var fyldt 50 år. Selskabet anfører, at klagerens erhvervsevne ikke var dokumenteret længerevarende nedsat i dækningsberettigende grad før den 1. august 2021. Selskabet lagde vægt på, at klageren var i jobafklaringsforløb, og at erhvervsevnen endnu ikke var afklaret, og det var uvist, hvilke skånehensyn der var relevante, og hvor mange timer klageren fremadrettet ville kunne arbejde.

Relevante forhold og dokumentation

For bedømmelsen af erhvervsevnen er den fagspecifikke erhvervsevne afgørende, og nedsættelsen bedømmes ud fra en ren medicinsk vurdering af medlemmets evne til at bestride et passende arbejde inden for sit erhverv eller fag ud fra helbredsmæssige kriterier, jf. pensionsregulativets § 10, stk. 2. Ifølge forsikringsbetingelsernes § 6, stk. 1, berettiger et længerevarende/varigt erhvervsevnetab på mindst 2/3 til udbetaling af invalidesum, hvis det ikke længere er sandsynligt, at erhvervsevnen kan genvindes til mere end 1/3. Skadestidspunktet er den dag, hvor erhvervsevnen er nedsat i det nævnte omfang, jf. forsikringsbetingelsernes § 6, stk. 3.

Nævnet har modtaget omfattende dokumentation, herunder journaler fra hospital, neurologisk ambulatorium og hovedpinecenter, kommunale akter (inklusive afgørelse om bevilling af fleksjob af 2. marts 2022), selskabets afgørelser af 5. august 2022 og 8. februar 2023, samt klagerens korrespondance og forsikringsbetingelser fra april 2019.

Nævnet finder efter en samlet vurdering, at klagerens erhvervsevne var længerevarende nedsat med mindst 2/3 forud for den 1. august 2021. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og udbetale invalidesum på i alt 200.000 kr. En efterudbetaling af invalidesum til klageren forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren siden efteråret 2018 har lidt af to typer af hovedpine, og at en neurolog den 2. september 2020 vurderede, at tilstanden var kronisk.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren var i virksomhedspraktik som akademisk medarbejder fra 1. februar 2021 til 30. juni 2021, som viste, at klageren ikke kunne honorere de krav til kvalitet og tempo, der var i afdelingen.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at det derefter blev besluttet at afprøve klageren i en lignende funktion i en anden afdeling med mere afgrænsede opgaver. Det samlede jobafklaringsforløb viste, at klageren med relevante skånehensyn alene er i stand til at arbejde 15 timer om ugen, fordelt på 3 dage og med en effektivitet på 60-70%, svarende til 9-10,5 timer per uge.

Nævnet bemærker, at invalidesummen udgør 200.000 kr., når klageren på skadestidspunktet er mellem 45 og 49 år, jf. forsikringsbetingelsernes § 6, stk. 2.

Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.