Tvist om ménerstatning efter hjernerystelse og årsagssammenhæng

Denne sag for Ankenævnet for Forsikring omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende ménerstatning efter en ulykke. Klageren, der har en ulykkesforsikring, er utilfreds med selskabets vurdering af hendes varige mén efter et fald.

Sagens baggrund og forløb

Den 16. februar 2019 faldt klageren bagover og slog baghovedet, da hendes hund trak hende omkuld. Hændelsen blev anmeldt til TJM Forsikring, som anerkendte hjernerystelsen som dækket af forsikringen. Selskabet udbetalte i juli 2020 en godtgørelse svarende til et varigt mén på 5% for klagerens hovedgener.

Klageren oplevede efterfølgende en række gener, herunder daglig hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, træthed, manglende overblik, emotionelle udfordringer, nakkesmerter og smerter i højre skulder. Hun er desuden tilkendt førtidspension i sommeren 2023.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) afgav den 22. juli 2024 en vejledende udtalelse, hvor de vurderede klagerens varige mén til 5% for hovedgenerne. AES fandt dog ikke årsagssammenhæng mellem ulykken og klagerens øvrige gener som træthed, manglende overblik, emotionelle udfordringer, nakkesmerter og smerter fra højre skulder, da der ikke var dokumentation for strakssymptomer for disse.

Parternes hovedpåstande

Klageren påstår, at hendes varige mén efter hjernerystelsen er højere end de tildelte 5%, og at det snarere svarer til 15-20%, baseret på andre sager om langvarig hjernerystelse (Postcommotionelt Syndrom). Hun mener også, at smerterne i højre skulder er en direkte følge af ulykken, selvom de først viste sig under genoptræningen.

TJM Forsikring fastholder sin afgørelse om 5% méngrad. Selskabet anfører, at klageren ikke har bevist, at hendes gener udgør et varigt mén på mere end 5%, og at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og de øvrige gener, herunder nakke- og skuldergenerne, da der mangler strakssymptomer.

Relevant dokumentation

Sagen er baseret på en række dokumenter, herunder:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende udtalelse af 22. juli 2024.
• Journaler fra klagerens praktiserende læge, der beskriver hovedpine, svimmelhed og synsforstyrrelser kort efter ulykken, samt senere træthed og hukommelsesbesvær.
• Journaler fra kiropraktor, der nævner smerter i skulderblad og nakke, og senere i højre skulder.
• En speciallægeerklæring fra juni 2020, der beskriver daglige hovedpiner, træthed, kognitive udfordringer, lys- og lydfølsomhed samt samsynsproblemer.
• Forsikringsbetingelserne, der fastslår krav om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden, og at forsikringen dækker varigt mén på mindst 5% som følge af et ulykkestilfælde.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet har vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes méngrad som følge af ulykken den 16. februar 2019 overstiger 5%. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelse af 22. juli 2024. AES har vurderet, at ulykken har medført et varigt mén på 5% på baggrund af gener i form af hovedpine, svimmelhed og synsforstyrrelser.

Vedrørende klagerens øvrige gener, såsom træthed, manglende overblik, emotionelle udfordringer, nakkesmerter og smerter fra højre skulder, har AES vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og disse gener. Dette skyldes, at der ikke foreligger oplysninger om strakssymptomer for disse specifikke gener. De første klager over træthed fremgår af lægenotat ca. halvanden måned efter skaden, mens hukommelsesbesvær og manglende overblik først nævnes ca. halvandet år efter skaden i en speciallægeundersøgelse. Smerter fra højre skulder nævnes først næsten 9 måneder efter skaden i forbindelse med behandling hos kiropraktor.

Nævnet bemærker desuden, at klageren i 2015 var udsat for en arbejdsskade, hvor hun fik cervikale prolapser, hvilket indikerer forudbestående forhold.

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Forsikringsbetingelserne fastslår, at der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Da klageren ikke har sandsynliggjort, at de yderligere gener skyldes den anmeldte skade, og da méngraden for de anerkendte gener er vurderet til 5% af AES, finder nævnet ikke grundlag for at ændre selskabets afgørelse.