Tvisten om varigt mén efter hjernerystelse: Årsagssammenhæng og méngrad mellem forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, og som søger dækning for varigt mén efter en hjernerystelse.

Hændelsen og Selskabets Afvisning

Klageren slog hovedet op i en træbjælke den 16. juni 2019 og fik efterfølgende diagnosen hjernerystelse. Selskabet afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng og den opfattelse, at hændelsen ikke var egnet til at forårsage de oplevede gener. Selskabet argumenterede for, at manglende bevidstløshed i forbindelse med ulykken udelukker diagnosen hjernerystelse, og at der ikke var dokumenterede umiddelbare symptomer.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klageren bemærkede, at selskabet oprindeligt havde anerkendt skaden, men senere trak dækningstilsagnet tilbage. Klageren henviste til lægevagtens notat fra hændelsesdagen, som dokumenterede umiddelbar hovedpine, kvalme, koncentrationsbesvær og et "commotio-varsel".

Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som vurderede årsagssammenhæng mellem klagerens hovedpine og hændelsen, men ikke mellem de kognitive gener og hændelsen, og fastsatte méngraden til under 5%. Klageren var uenig i denne konklusion og indsendte en genvurderingsanmodning til AES, som dog fastholdt deres afgørelse.

Herefter blev sagen forelagt en ekstern uvildig instans, Mavera, som konkluderede et varigt mén på 8% og fandt årsagssammenhæng mellem hændelsen og både hovedpine samt kognitive gener. Klageren gjorde gældende, at hændelsen var egnet til at forårsage de oplevede gener, og at der var dokumenteret årsagssammenhæng. Klageren anførte, at selskabet ikke havde ført tilstrækkeligt bevis for, at den anmeldte skade ikke kunne forårsage en hjernerystelse med dertil hørende klassiske PCS-følgegener.

Klageren henviste desuden til faglitteratur fra Ulykkespatient.dk og Hjernerystelsesforeningen, der angiver, at bevidsthedstab ikke er et krav for en hjernerystelse, og at symptomer kan opstå umiddelbart eller op til syv dage efter traumet og forværres over tid. Klageren ønskede, at selskabet skulle betale erstatning svarende til 10% af forsikringssummen for middelsvær hovedpine, kognitive gener og alkoholintolerance, samt dække udgifter til rådgiver.

Selskabets Fastholdelse og Argumenter

Selskabet fastholdt deres afvisning af dækning. De argumenterede for, at selvom hændelsen kunne give midlertidige symptomer, var den ikke egnet til at forårsage varige symptomer, og at der ikke var en sikker årsagssammenhæng mellem klagerens nuværende symptomer og den anmeldte skade. Selskabet anførte, at beskrivelsen af de akutte hovedgener ikke var forenelig med en méngivende hjernerystelse, da der hverken var bevidstløshed eller akut hovedpine, men snarere en tiltagende hovedpine efter nogle timer. De mente, at det var atypisk, at symptomerne forværredes over tid.

Selskabet lagde vægt på, at AES to gange havde vurderet klagerens mén til mindre end 5%. De afviste Maveras vurdering som værende baseret på et fejlagtigt grundlag, idet de mente, at Mavera lagde til grund, at klageren havde fået svær hovedpine umiddelbart efter hændelsen, hvilket selskabet ikke fandt dokumenteret i de tidsnære journaloplysninger. Selskabet henviste også til, at klagerens symptomer dels kunne være udtryk for hjernerystelse, men også for stressbelastning.

Forsikringsbetingelser

Sagens afgørelse bygger på forsikringsbetingelsernes punkt 14, som dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, forudsat der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Punkt 15 udelukker dækning for følger af forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, samt forværring af følger heraf. Punkt 16 omhandler erstatning ved invaliditet, hvor der kræves et varigt mén på mindst 5% eller 8% af forsikringssummen, afhængigt af policen.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes varige mén som følge af hændelsen den 16. juni 2019 er 5% eller højere. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på de to udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) og méntabellens punkt A.4.1.1. Ifølge méntabellen kræves "isoleret daglig let hovedpine eller lette kognitive symptomer m.m. uden ledsagende hovedpine" for at opnå et varigt mén på 5%.

AES har vurderet, at de aktuelle gener fra hovedpinen er mildere end méntabellens punkt A.4.1.1, da der ikke er beskrevet, at klageren lider af en daglig hovedpine. Endvidere finder AES ikke sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem klagerens aktuelle kognitive gener og den anmeldte hændelse, hvorfor kravene i méntabellens punkt A.4.1.1 ej heller på dette punkt er opfyldt.

Nævnet har derudover lagt vægt på, at der kan være en risiko for, at klagerens nuværende symptomer også kan være et udtryk for en stressbelastning, jf. journalnotat af 12. januar 2021.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder udtalelsen fra Mavera – kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes: Klageren får ikke medhold.