Danica Pension: Afslag på udbetaling ved tab af erhvervsevne efter whiplash-skade

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende selskabets stop af udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling til pensionsforsikring.

Sagens Baggrund

Tidslinje og Sygeforløb

Klageren, født i 1990'erne, var i april 2010 involveret i et trafikuheld, der medførte smerter i nakke og ryg. Efter endt håndværksmæssig uddannelse i 2013 arbejdede han fuld tid i en fysisk krævende stilling indtil september 2020, hvor han blev delvist sygemeldt og arbejdede 17,5 timer ugentligt. I april 2022 blev han fuldtidssygemeldt og stoppede i sit job i maj 2022. Primo 2023 påbegyndte han en praktik på 6 timer ugentligt, senere øget til 8 timer. Klageren oplever kroniske smerter i nakke, ryg, knæ, højre arm, højre hofte og hovedpine.

Medicinsk Udredning og Behandling

Klageren har gennemgået omfattende medicinsk udredning, herunder MR-scanninger, der primært har vist normale forhold eller beskedne degenerative forandringer, som ikke fuldt ud forklarer smerterne. Han har forsøgt forskellige behandlinger, herunder fysioterapi og medicin, med begrænset effekt. Rehabiliteringsteamet har anbefalet vekslende arbejdsstillinger og skånehensyn. Klageren har fået diagnosticeret en "kompleks/langvarig non-malign smertetilstand".

Parternes Påstande og Argumenter

Klagerens Påstand

Klageren ønsker fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne og fritagelse for indbetaling til pensionsforsikringen, da han mener, at selskabet stoppede udbetalingen midt i hans behandlings- og udredningsforløb, og at han fortsat er fuldt uarbejdsdygtig. Han anfører, at hans timetal på 17,5 timer ugentligt i den tidligere stilling var misvisende, da han reelt arbejdede mindre og holdt mange pauser.

Selskabets Argumentation

Danica Pension har ydet midlertidig dækning fra december 2020 til januar 2023. Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. De anfører, at der mangler lægelig dokumentation for helbredsmæssige begrænsninger, der skulle forhindre klageren i at arbejde mere end halv tid. Selskabet påpeger, at klageren tidligere har kunnet varetage fysisk krævende arbejde, og at hans symptomer primært er subjektive og ikke understøttet af objektive fund. Selskabet mener, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for et erhvervsevnetab.

Klageren får ikke medhold. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. januar 2023. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at klagerens skånehensyn ikke tilsiger, at han ikke kan arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked under relevant hensyntagen til skånehensynene. Det er også vægtlagt, at klageren frem til efteråret 2020 var i stand til at arbejde fuld tid i en fysisk belastende stilling uden skånehensyn, og frem til foråret 2022 var i stand til at arbejde 17,5 timer om ugen i samme stilling. Nævnet bemærker, at klageren ikke har dokumenteret en forværring af sine gener, der kan forklare den yderligere nedsættelse af arbejdstiden til 6 eller 8 timer om ugen i praktikforløbet. Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et erhvervsevnetab klageren.