Afslag på dækning ved tab af erhvervsevne efter overgang til seniorpension

Sagen omhandler en forsikringstagere, født i 1960'erne, der har tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne hos Danica Pension. Forsikringen giver ret til præmiefritagelse og udbetaling ved en nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3 eller derover af den fulde erhvervsevne.

Klageren blev delvist sygemeldt den 7. marts 2022 grundet hjerteproblemer (udposning på hovedpulsåren) og knogleskørhed, der har medført to sammenfald i ryggen og kroniske rygsmerter. Han måtte nedsætte sin arbejdstid fra fuldtid til 12 timer ugentligt og lukke sit landbrug. Pr. 1. august 2022 blev han tilkendt seniorpension, og den 1. december 2022 blev hans arbejdstid yderligere nedsat til 9 timer ugentligt. Den 28. juni 2024 ophørte han helt med at arbejde.

Danica Pension har bevilliget midlertidig udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra 7. juni 2022 til 1. august 2022. Efter denne periode overgik selskabet til en generel vurdering af erhvervsevnen og afviste fortsat dækning, da de ikke fandt klagerens generelle erhvervsevne nedsat med 2/3. Selskabet har anført, at klageren med de rette skånehensyn (ikke rygbelastende arbejde, ingen tunge løft, vekslende arbejdsstillinger) burde kunne varetage et arbejde på mere end 12 timer om ugen. De har desuden fremhævet klagerens aktivitetsniveau, herunder deltagelse i sport, træning og evnen til at løfte op til 100 kg.

Klagerens repræsentant har påstået, at der foreligger klar dokumentation for, at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3, selv med skånehensyn, når der tages hensyn til hans helbredstilstand, uddannelse og arbejdsmæssige aktiviteter. Det er anført, at hans nuværende jobfunktion er så skånsom som muligt, og at hans helbredstilstand er forværret. Det er også fremhævet, at et andet forsikringsselskab har tilkendt klageren ydelser ved tab af erhvervsevne fra 8. april 2022 med en vurdering af varigt nedsat erhvervsevne med mindst 2/3 i ethvert erhverv. Klageren har bestridt selskabets lægekonsulenters vurderinger som partsindlæg og har afvist, at hans fritidsaktiviteter indikerer en højere erhvervsevne, da de ofte medfører efterfølgende smerter og behov for hvile. Han har også præciseret, at han ikke er kampsportshjælpetræner, men blot kører børnebørn til træning.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagerens helbredsmæssige erhvervsevne pr. 1. august 2022, da klagerens gener på dette tidspunkt var tilstrækkeligt stabiliseret til at foretage en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Det fremgår af helbredsattest af 8. april 2022, at klagerens funktionsniveau vurderes varigt og væsentligt nedsat.
• Klageren blev tilkendt seniorpension pr. 1. august 2022.
• Det er klageren, der skal bevise, at hans erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne pr. 1. august 2022 er nedsat i dækningsberettigende grad, og at han med de rette skånehensyn ikke er i stand til at arbejde og tjene mindst en tredjedel af, hvad der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med en tilsvarende uddannelse og erhvervserfaring.
• Klagerens skånehensyn (undgå rygbelastende arbejde, tunge løft og vrid, skiftende arbejdsstillinger og behov for hvil) tilsiger ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde en tredjedel tid på det brede arbejdsmarked.
• Klagerens tilstand vedrører hovedsageligt udposning af hovedpulsåren og knogleskørhed med heraf følgende rygsmerter. Det fremgår af sagens akter, at klageren i maj 2022 var kardiopulmonalt velbefindende og i maj 2023 var kardielt velbefindende. Disse sygdomme ses ikke at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked på en tredjedel tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.
• Klageren arbejdede 12 timer ugentligt i sit hidtidige erhverv indtil 1. december 2022, hvor arbejdstiden blev nedsat til 9 timer. Klagerens arbejdsopgaver tilgodeså ikke fuldt ud hans skånehensyn, da han skulle op og ned ad en trappe med 8 trin og gik rundt for at overvåge maskiner.
• Der er ikke dokumenteret en sådan helbredsmæssig forværring, som kan forklare, at klageren efter 28. juni 2024 ikke er i stand til at arbejde. Udskrivningsepikrisen af 16. februar 2024 angiver, at smerterne fylder mindre, og journal af 26. august 2024 viser ingen nuværende kardielle symptomer og normale blodprøver. Klagerens aktivitetsniveau er også taget i betragtning.
• Tilkendelse af seniorpension begrunder ikke i sig selv en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat til under en tredjedel, da seniorpension tildeles efter andre og bredere kriterier end forsikringsdækning ved tabt erhvervsevne.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.