Afvisning af dækning for Multipel Sklerose pga. symptomer før forsikringens ikrafttræden

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og TJM Forsikring vedrørende udbetaling fra en kritisk sygdomsforsikring efter en diagnose af Multipel Sklerose (MS).

Sagens baggrund og forløb

Klageren tegnede en sygdomsdækning på sin personforsikring den 13. maj 2020 med en karensperiode på to måneder, der udløb den 13. juli 2020. Den 16. juni 2022 anmeldte klageren, at hun var blevet diagnosticeret med Multipel Sklerose den 8. juni 2022. Klageren ønsker udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom.

Selskabets påstande og argumenter

TJM Forsikring afviste dækning den 29. august 2022. Selskabet henviste til, at symptomerne på Multipel Sklerose var til stede, før forsikringen trådte i kraft, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2 udelukker dækning. Selskabet lagde vægt på journalnotater fra 25. februar 2020, der beskrev intermitterende susen for ørene, uspecifikke synsforstyrrelser og reduceret hukommelse, som de anser for MS-symptomer. Desuden fremhævede selskabet, at en lumbalpunktur fra 29. januar 2020 påviste oligoklonale bånd, hvilket er meget typisk for MS. Selskabet fastholdt, at det ikke er afgørende, om klageren kendte den specifikke diagnose, men om symptomerne var til stede inden for karensperioden.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren var uenig i selskabets vurdering og fastholdt, at diagnosen Multipel Sklerose først blev stillet den 8. juni 2022, altså efter karensperiodens udløb. Hun henviste til et journalnotat af 25. februar 2020, hvoraf det fremgik, at der "ikke har været kliniske attak suspekte episoder så diagnosen kan ikke stilles på nuværende tidspunkt". Klageren anførte, at lægerne i starten havde mistanke om Idiopatisk Intrakraniel Hypertension (IIH), og at nogle af de nævnte symptomer (nedsat hørelse, susen for ørene, reduceret hukommelse) også forekommer ved IIH. Hun argumenterede desuden for, at hendes synsforstyrrelser og susen for ørene var forsvundet efter vægttab, og at disse symptomer ikke entydigt pegede på MS ifølge information fra scleroseforeningen.dk og rigshospitalet.dk.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at selskabets afvisning af dækning for kritisk sygdom (Multipel Sklerose) ikke kan kritiseres. Afgørelsen er baseret på forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker sygdom, der viser de første symptomer eller diagnosticeres inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden (karenstid).

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Karensperiode: Forsikringen trådte i kraft den 13. maj 2020, og karensperioden udløb den 13. juli 2020.
• Symptomer før ikrafttræden: Journalnotater fra neurologisk ambulatorium af 25. februar 2020 viser, at klageren blev henvist til Skleroseklinikken på grund af intermitterende susen for ørene og uspecifikke synsforstyrrelser. Disse symptomer var til stede før forsikringens ikrafttræden.
• Oligoklonale bånd: En lumbalpunktur foretaget den 29. januar 2020 påviste oligoklonale bånd, hvilket er et symptom på Multipel Sklerose. Dette fund daterer sig også til før forsikringens ikrafttræden.
• MR-skanning: Et journalnotat af 23. marts 2020 indikerer, at MR-skanninger viste "MS suspekte læsioner".
• Viden om symptomer: Nævnet bemærker, at det efter forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke er afgørende, om klageren havde viden om, hvilken specifik sygdom hun led af, så længe hun var vidende om symptomerne på sygdommen inden for karensperioden.

Selvom diagnosen Multipel Sklerose først blev stillet den 8. juni 2022, efter karensperiodens udløb, godtgør dette ikke, at klageren ikke havde symptomer på sygdommen i karensperioden. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.