Afgørelse om afvisning af dækning for dissemineret sklerose grundet symptomdebut før forsikringstegning

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (dissemineret sclerose) under en personforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt symptomer på sclerose var til stede før forsikringens ikrafttræden og udløbet af karensperioden.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren tegnede en personforsikring med sygdomsdækning den 6. december 2021. Forsikringen havde en karensperiode på to måneder, hvilket betød, at dækningen først trådte i kraft den 6. februar 2022. Klageren blev diagnosticeret med dissemineret sclerose den 29. september 2022.

Selskabet afviste oprindeligt dækning den 19. januar 2023 med henvisning til, at diagnosen endnu ikke var stillet. Efter en revurdering fastholdt selskabet afvisningen den 6. juni 2023, nu med den begrundelse, at symptomdebut for sclerose var opstået forud for forsikringens tegning.

Klagerens medicinske historik omfatter en mulig MS-udredning i 1985, en MR-scanning i november 2014, der viste forandringer i hjernens hvide substans, som dengang blev tilskrevet åreforkalkning eller kronisk betændelse, og hvor MS blev afvist. Siden 2018 har klageren oplevet tiltagende kognitive vanskeligheder, herunder hukommelsesproblemer og balanceforstyrrelser, som i 2021 blev vurderet som stressrelaterede af egen læge. En MR-scanning i 2022 viste forandringer forenelige med MS, og diagnosen blev stillet i september 2022.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren gør gældende, at selskabet uberettiget har afvist dækning. Det er klagerens opfattelse, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for, at symptomer, der kan henføres til sclerose, var til stede før forsikringens tegning eller karensperiodens udløb. Klageren fremhæver, at tidligere medicinske fund (f.eks. MR-scanningen fra 2014) ikke entydigt pegede på sclerose og blev tilskrevet andre årsager. Klageren argumenterer for, at vurderingen af symptomdebut skal baseres på lægelige oplysninger, der forelå før karensperiodens udløb den 6. februar 2022, og at selskabet har henvist til journalnotater fra efter denne dato.

Selskabets påstand: Selskabet fastholder afvisningen af dækning med henvisning til, at symptomerne på sclerose var til stede, før forsikringen trådte i kraft. Selskabet henviser til journalnotater fra 2021, der beskriver klagerens dårlige hukommelse og let faldende syn, samt tidligere udredning for sclerose i 1985 og MR-scanninger fra 2014, der viste forandringer forenelige med sclerose. Selskabet anfører, at klagerens kognitive vanskeligheder siden 2018 er symptomer på sclerose, og at det ikke er afgørende, om klageren havde viden om, hvilken sygdom hun havde, så længe symptomerne var til stede. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, der omhandler karensperioden.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har vurderet, at klagerens sclerose har udvist symptomer før karensperiodens udløb den 6. februar 2022. Sygdommen er derfor ikke dækket i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2.2, som fastslår, at forsikringen ikke dækker sygdom, der viser de første symptomer eller diagnosticeres før eller indenfor de første to måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft. Dette princip er i overensstemmelse med Forsikringsaftaleloven § 12, som omhandler forsikringsbegivenheder, der indtræder, før forsikringen er trådt i kraft.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• MR-scanninger: En MR-scanning fra 2014 viste "DS-suspekte WM-læsioner". En MR-scanning fra 2015 opfyldte to af McDonald-kriterierne for multipel sklerose. En MR-scanning fra 21. juli 2022 viste uændrede scleroseforenelige forandringer sammenlignet med scanningen fra 2015.
• Kognitive forandringer: Kognitive forandringer, herunder besvær med hukommelse, indlæring og overblik, kan være et symptom på sclerose. Klageren har ifølge den lægelige journal haft progredierende kognitive vanskeligheder siden 2018.
• Lægelige oplysninger: Journalen fra skleroseambulatoriet af 19. oktober 2022 angiver, at klageren har haft symptomer på sclerose i flere år. Journalen fra neurologisk klinik af 14. februar 2022 viser, at klageren henvendte sig med tiltagende klager over dårlig hukommelse.

Nævnet bemærker, at det efter forsikringsbetingelsernes ordlyd ikke er afgørende, om klageren har haft viden om, hvilken sygdom hun har haft, så længe hun har været vidende om symptomerne. De øvrige anbringender fra klageren kan ikke føre til et andet resultat.